清算组负责人签字： 指定代表或委托代理人签字： 公司盖章 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：因公司合并、分立而申请注销登记的，清算组负责人签字栏由公司法定代表人签字 。1 指定代表或者共同委托代理人的证明 指定代表或者 委托代理人 ： 委 托 事 项 ： 指定代表或委托代理人更正有关材料的权限： 1、同意□不同意□修改任何材料； 2、同意□不同意□修改企业自备文件的文字错误； 3、同意□不同意□修改有关表格的填写错误； 4、其他有权更正的事项： 指定或者委托的有效期限：自 年 月 日至 年 月 日 固定电话： 指定代表或委托代理人联系电话 移动电话： （指定代表或委托代理人 身份证明复印件粘贴处） 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 （公司盖章） 注：指定代表或者委托代理人更正有关材料的权限：1、2、3项选择“同意”或“不同意”并在□中打√；第4项按授权内容自行填写 。
2 股东会决议 公司于 年 月 日在 （地点）召开了公司第 次（临时）股东会 。依照《公司法》、公司《章程》的规定，本次会议由公司 召集，召开的时间和地点，已于 日前以 （口头/电话/传真/电子邮件/邮寄/公告等）方式通知了全体股东 。
代表公司表决权 %的股东参加了会议 。会议由 主持 。
经代表公司表决权 %的股东同意（代表公司表决权 %的股东反对、的股东弃权），会议审议并通过了以下事项： 鉴于 （原因），决定公司予以解散 。股东盖章、签字： 注：1、公司因合并或者分立需要解散，不适用此决议 。
2、一人有限公司和国有独资公司不适用此决议，按封二第3条的要求提交材料 。3 清 算 报 告 根据公司 年第 次（临时）股东会决议，本清算组于 年 月 日成立，开始对公司进行清算，现已清算完毕 。
具体清算情况报告如下，请审议： 一、公告情况 。按照《公司法》规定，本清算组在成立之日起十日内完成了通知债权人向本清算组申报债权的工作，并于 年 月 日（清算组成立六十日内），在 报纸上发布了公司决定解散和进行清算的公告 。
二、债权人债权登记情况 。在清算过程中，清算组共收到和登记公司债权人申报的债权 万元 。
三、清偿情况 。按照《公司法》的规定，依次分别支付清算费用 万元，支付职工工资 万元，支付社会保险费用和法定补偿金 万元，缴纳所欠税款 万元，清算公司债务 万元，剩余财产 万元 。
四、剩余财产分配情况 。。
清算组成员签字： 清算组负责人签字： 年 月 日 注：本清算报告为范例，符合公司实际情况的，可以填写提交；不符合公司实际情况的，请另行起草提交 。公司因合并或者分立需要解散的，申请注销登记时不适用此清算报告 。
4 确认清算报告的股东会决议 公司于 年 月 日在 （地点）召开了公司第 次（临时） 股东会 。依照《公司法》、公司《章程》的规定，本次会议由公司董事会召集，召开的时间和地点，已于 日前以 （口头/电话/传真/电子邮件/邮寄/公告等）方式通知了全体股东 。
代表公司表决权 %的股东参加了会议 。会议由 主持 。
经代表公司表决权 %的股东同意（代表公司表决权 %的股东反对、的股东弃权），会议审议并通过了《公司清算报告》 。股东盖章、签字： 注：1、因合并或者分立需要解散申请注销登记时，不适用此决议 。
2、一人有限公司和国有独资公司不适用此决议，按封二第5条的要求提交材料 。5 公司营业执照收缴及归档记录表 公司名称 注册号 签 字 签 字 日 期 日 期 交 执 照 人 电 话 收 执 照 人 备 注 出照日期 出 照 人 归档日期 归 档 人 归 档 情 况 备 注 6 提 交 材 料 1、公司清算组负责人签署的《公司注销登记申请书》 。