护士病例讨论怎么写( 五 ) _病例

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.护理病历、长期医嘱、临时医嘱、体温单由护士填写，其他均由医师逐
项填写。分别手工签全名。
5
.住院病案目录按张数为单位填写，项目以每张报告单为准。粘在一张化
验粘贴单上的报告单，应逐张数清并填写。
6
.病历中未出现的项目栏中划“
0
”
如项目未包括到的应在其他空格处注
明项目名称，并准确填写。
6.谁可以给我写份护士的病历（内科）呼吸内科病历2010年02月19日，星期五患者，赵某某，男，71 岁，以“发热近一月”为主诉入院。
1月前因牙龈脓肿在昆明口腔医院进行脓液抽吸，局部治疗，牙龈症状缓解约1周后自觉受凉出现发热，T38.5，自服清热解毒及解热镇痛药治疗，10天后出现咳嗽，住昆明市第二人民医院治疗，给予头孢他啶抗感染，治疗过程中外周血白细胞逐渐升高，且出现胸闷症状，遂乘飞机转回我院治疗。既往史：平素身体健康，无高血压，心脏病及糖尿病病史，无外伤手术史，无输血献血史体格检查：T 37.6; P 96次/分；R 24次/分；Bp140/80mmHg神志清，精神差，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，双肺呼吸音粗，右下肺叩诊浊音，听诊两下肺均可闻及湿性罗音，心脏体检无异常，腹软，肝脾均未触及肿大，肠鸣音正常，双下肢无水肿，神经系统检查无异常实验室检查：血CBC:Hb120g/L;WBC 22.2*109;N 68%;Plat 95 *109；血生化：TBIL 30.7μmol/L;GPT56u /L； γ-GT12u /L;T 52.5u /L;A 29.0u /L; G 23.5u /L;Cr 244 μmol/L; BUN 18.3 mmol/L;GLU 5.82 mmol/LLDH 522 2u /L；实验室检查：尿液分析：无异常电解质及凝血功能检查均正常。
这是一份很标准的内科病例，如果是护士写，只能叫报告，因为护士是不可以写病历的。
7.谁可以给我写份护士的病历（内科）呼吸内科病历2010年02月19日，星期五
患者，赵某某，男，71 岁，以“发热近一月”为主诉入院。1月前因牙龈脓肿在昆明口腔医院进行脓液抽吸，局部治疗，牙龈症状缓解约1周后自觉受凉出现发热，T38.5，自服清热解毒及解热镇痛药治疗，10天后出现咳嗽，住昆明市第二人民医院治疗，给予头孢他啶抗感染，治疗过程中外周血白细胞逐渐升高，且出现胸闷症状，遂乘飞机转回我院治疗。
既往史：平素身体健康，无高血压，心脏病及糖尿病病史，无外伤手术史，无输血献血史
体格检查：T 37.6; P 96次/分；R 24次/分；Bp140/80mmHg
神志清，精神差，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，双肺呼吸音粗，右下肺叩诊浊音，听诊两下肺均可闻及湿性罗音，心脏体检无异常，腹软，肝脾均未触及肿大，肠鸣音正常，双下肢无水肿，神经系统检查无异常
实验室检查：血CBC:Hb120g/L;WBC 22.2*109;N 68%;Plat 95 *109;
血生化：TBIL 30.7μmol/L;GPT56u /L;
γ-GT12u /L;T 52.5u /L;A 29.0u /L;
G 23.5u /L;Cr 244 μmol/L;
BUN 18.3 mmol/L;GLU 5.82 mmol/L
LDH 522 2u /L;
实验室检查：尿液分析：无异常
电解质及凝血功能检查均正常。这是一份很标准的内科病例，如果是护士写，只能叫报告，因为护士是不可以写病历的。

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