护理大会流程表怎么写( 四 ) _护理

三、病程记录护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23-4）。病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3-4天记录1次，危重病人每天记录，特殊情况随时记录。
四、护理小结护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。
五、出院指导出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。
出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项。
责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结（出院小结）之后，另写一份交给病人。表23-2护理病历首页姓名冠* 性别男年龄 72 床号 13 住院号 179872 民族汉职业离休干部文化程度高中婚姻已婚入院时间94 。
9 。13 11 入院诊断支气管哮喘出院诊断记录时间 pm 通知军医时间 √ 入院方式：卧位、坐位、步行 √ 入院处理：洗澡、更衣、未处理。
入院介绍：对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等入院原因：间断气喘十一年，加重三个月，出现呼吸困难一天。护理检查： √ 神志：清楚、嗜睡、恍惚 √ 呼吸：平稳、困难、端坐呼吸。
咳嗽：有痰、无痰。√ 表情：正常、淡漠、痛苦面容。
对光反应：存在、迟钝、消失。√ 全身营养良好、一般、欠佳、恶病质。
四肢活动：自如障碍瘫。√ 皮肤正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。
√ 五官功能耳听力正常、下降。鼻通气好、差。
过敏史（有无）。√ √ 口腔粘膜正常、溃疡、白斑。
牙龈：正常、红肿、出血。引流物及伤口情况无 √ 心理状态开朗、焦虑、忧愁、恐惧、思念。
其它： -------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------- 对疾病认识一般了解对护理要求希望得到良好的护理 √ 生活习惯饮食：谷类睡眠：好、失眠。嗜好：无特殊 -------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------- √ 大小便正常、便秘、失禁。
-------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------- 入院护理诊断低效性呼吸型态，严重喘息；活动无耐力，严重喘息；便秘，年老活动量少；失眠，与日间睡眠有关。-------------------------------------------------------------------------------- 护士长签名：张* 责任护士签名：赵* 表23-3计划护理姓名冠科别内床号 13 住院号 179872 日期护理诊断护理目标护理措施效果评价 9-13 低效性呼吸型态：由于严重喘息所致，表现为喘憋。
活动无耐力，由于喘息所致，表现为乏力，活动水平下降病人1周内喘憋症状缓解，能保持有效的呼吸。病人在1周内掌握活动量和持续时间的限制，能够交替进行活动和休息。