病史小结怎么写 _病史

1.病例怎么写啊首先基本资料！包括病人姓名，年龄，性别，籍贯，出生年月，常住地等！
其次是主诉！
然后是病人疾病史，家族史，药敏史，曾经有无手术记录，若是女性还应该有月经史
再次是病人各个系统的检查..
然后是查体..然后是入院检查结果！然后是病历小结..最后是诊断名称..签名..日期..
住院病人的病历阶段小结通常一个月写一次，包括一个月病人在院的情况，有无不良主诉，查体有无异常
用了某种药物治疗，有无手术，术后伤口愈合情况等等
2.求问[297366] 主题：病史小结要写现病史吗从某种意义上来说不要，同时也可以说要
史小结要把病史中间重要的诊断要点和鉴别诊断要点写出来。而且是概括
和总结的话语。某种前提下，教授查房的时候就汇报这些就足够了。
可以举例：肾病内科高血压肾病和肾性高血压的区别，那么在小结里面可
以简略的提及有无视物模糊，心功能等级等等。（随便说说，不一定是规
要在病史小结第二点里面提及：急性起病，突发高热，昏迷、呕吐………
…几点就可以了。有兴趣的可以看看化脑的诊断标准和重要的鉴别诊断，
所以，可以说不要，也可以说要。因为病史小结的要点完全不等同于现病
史，如果现病史是病人的语言加上你的若干加工后形成的，病史小结则完
全是医务用语，是用来医医之间交流的。不是现病史，但是要源于现病史
如果现病史中间的主诉已经完全概括了现病史，干么还要写点无聊的东
西在后面。外科的诊断多依靠体检和辅助检查，尤其是后者，所以现病史
那个要点都是主诉代替了。内科如果诊断明确，而且依靠主诉就足够了也
病史的简练和简单还是完全不同的。不写个三年病史，常见疾病的诊断和
鉴别诊断不会过关的，我觉得。
3.住院患者阶段小结怎么写,有范文吗,谢谢（四）阶段小结
1.书写要求
如系长期住院病历则应每月做一次病情阶段小结，对原诊断的修改及新诊断的提出，应说明理由。若住院总日数在35日以内者，可免写阶段小结。交（接）班记录、转出（入）记录均可代替阶段小结。
2.书写格式及内容
记录日期时间阶段小结
姓名性别年龄民族婚姻籍贯职业
住院日期：入院日期——小结日期，现已住院日数。
手术日期：未行手术者写“无” 。
转科日期：无转科者不写此项。
转科科别：无转科者不写此项。
主诉：
入院时情况：简要病史、主要的体格检查情况及入院前的辅助检查结果。
入院诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。
1.主要疾病诊断
2.其它疾病诊断
诊治经过：住院期间病情演变过程需详细书写；辅助检查及化验检查结果主要项目要详细具体，病理及造影等重要报告结果要将其如实抄入；上级医师查房、院内、外会诊及病例讨论的意见、结论；详述诊疗经过和治疗效果，如使用特殊药物如激素、洋地黄类或化疗、放疗等，要注明药名及使用剂量的总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法；如手术病人要注明手术名称及病理检查结果；对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由；诊治中还存在什么问题均需说明。
目前情况：需详细介绍疾病或术后恢复情况，对目前的主要症状和还存在的问题进行分析。要说明外科手术后病人的伤口愈合情况，是否留置引流管，是否拆石膏及拆线（针数）等情况。
目前诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。