1.门诊病历诊断书怎么写门诊病历
(1)门诊病历封面内容要逐项认真填写 。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公(自)费由挂号室填写 。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写 。
(2)初诊病人病历中应含“五有一签名
”(主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名) 。其中:①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史 , 婚姻、月经、生育史 , 家族史等
②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征 。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出 , 尽量避免用“待查”、“待诊“等字样 。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法 , 进一步检查的项目 , 生活注意事项 , 休息方法及期限;必要时记录预约门诊日期及随访要求等
(3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况;体检时可有所侧重 , 对上次的阳性发现应重复检查 , 并注意新发现的体征;补充必要的辅助检查及特殊检查 。三次不能确诊的患者 , 接诊医师应请上级医师诊视 。与上次不同的疾病 , 一律按初诊病人书写门诊病历 。
(4)每次就诊均应填写就诊日期 , 急诊病员应加填具体时间 。
(5)请求其他科会诊时 , 应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚 , 并由本院高年资医师签名
(6)被邀请的会诊医师(本院高年资医师)应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见 。
(7)门诊病人需要住院检查和治疗时 , 由医师填写住院证 。
(8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要 。
(9)法定传染病应注明疫情报告情况 。复制搜索复制搜索
2.【门诊病历诊断书怎么写(2)初诊病人病历中应含“五有一签名”(主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名).其中:①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史 , 婚姻、月经、生育史 , 家族史等.②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征.③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出 , 尽量避免用“待查”、“待诊“等字样.④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法 , 进一步检查的项目 , 生活注意事项 , 休息方法及期限;必要时记录预约门诊日期及随访要求等.(3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况;体检时可有所侧重 , 对上次的阳性发现应重复检查 , 并注意新发现的体征;补充必要的辅助检查及特殊检查.三次不能确诊的患者 , 接诊医师应请上级医师诊视.与上次不同的疾病 , 一律按初诊病人书写门诊病历.(4)每次就诊均应填写就诊日期 , 急诊病员应加填具体时间.(5)请求其他科会诊时 , 应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚 , 并由本院高年资医师签名.(6)被邀请的会诊医师(本院高年资医师)应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见.(7)门诊病人需要住院检查和治疗时 , 由医师填写住院证.(8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要. 。
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