肾结石病史和体征怎么写( 二 ) _肾结石

3 出院指导
出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。
4 书写护理记录相关的注意事项
(1)书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。要多体现护理手段，而不是只执行医嘱。（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录。（4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。（6）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录。一级护理每天记录，二级护理2~3天记录，三级护理3~5天记录。
4.求个肾结石的现病史患者于入院前1月发现右侧肩部包块，其时包块直径约1cm，无疼痛，无压痛，表面无红肿、破溃，未予特殊处理。
此后该包块逐渐增大，仍无疼痛等其他不适。3天前患者突发右侧腰部疼痛，为阵发性胀痛，无明显放射痛，无发热、血尿、尿频、尿急、尿痛等其他不适，至我院急诊就诊，行腹部泌尿系统B超检查，提示“双肾结石，右肾积水”，同时行右侧肩部包块B超检查，提示“囊性包块，10*8cm”，现为行进一步治疗收入院。
患病以来，患者神志清，精神可，饮食、睡眠、大便如常，小便如上所述，体重无明显变化。
【肾结石病史和体征怎么写】

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