妊娠反应过大怎么写病例( 二 ) _妊娠

现病史：孕妇平素月经规则，初潮15岁~~无痛经。孕早期有出现恶心等早孕反应，程度怎样~~ 。
半天前无明显诱因出现**流血，量少，无腹痛，无血块及组织物排出，无（其他具有鉴别意义的隐性症状），（后来别处的诊治），为进一步诊治来我院，拟“先兆流产”收住我科，孕期以来，患者精神，睡眠，食欲可，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气促乏力，大小便正常，体重无明显改变。其他的如同别的科室的啦，不过记得写月经史和生育史~~~~ 。
5.如何写好产科门诊病历摘要：在产科临床工作中，人们往往注意产科入院病历，而忽视产科门诊病历。
其实产科门诊病例恰恰是将早期妊娠、中期妊娠、晚期妊娠三个时期母体各个系统的变化及胎儿的发生发育情况作一详细的记录。既可以反应整个妊娠期的一般规律，也能反应了异常妊娠在具体孕妇身上的特殊表现。
通过科学的分析判断，发现问题，立即治疗，指导分娩。由此可见门诊产科病历的书写十分重要，书定要在真实、严谨、完整的基础上，连贯、系统、合乎逻辑。
下面仅书写产科门诊病历的方法，谈谈个人的作法。
6.产科病历如何书写圣玛知识库提供：
探讨妇产科病历中存在的主要问题，分析原因，制定对策。方法：回顾妇产科住院病历，从入院记录、首次病程记录、病程记录、上级医师查房记录、术前小结、手术记录、抢救记录、各种疾病病情告知书等记录中分析。结果：存在问题：入院记录中病史信息不全，对疾病发展变化描述欠清楚；首次病程记录诊断依据及鉴别诊断漏重要阳性体征及实验室检查，诊疗计划不具体；日常病程记录对病情变化及改变治疗未及时记录，缺乏记录的连续性；上级医师查房记录分析过浅，未及时签名；术前小结及手术记录描述欠详细；病情告知及手术同意书告知不注意个体化，千篇一律；首页空项等问题。结论：妇产科医务人员在临床诊疗活动过程中，除了需要大量的实际操作和手术外，仍然应严格按照《病历书写规范》要求规范记录临床活动整个过程，记自己所做的。科室质控员与院质控管理员应该将检查重点转移至运行病历质量检查上来。
【妊娠反应过大怎么写病例】

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