被告：**公司 ， 地址：*******
法定代表人：***任**职务
联系电话：******请求事项请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤 。
事实及理由：
申请人是***公司职工 ， ****年**月被招入公司 ， 担任**工作 ， 在**年月日上班时间 ， 因为公司发生**工作事故 ， 致使申请人受到严重伤害 。申请人受伤后 ， 在**市**医院住院治疗 ， 现已治疗*个月 ， 花费医药费**元 。
根据《工伤保险条例》的规定 ， 特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实 ， 并依法认定本人此次受伤为工伤 。
此致**市劳动保险部门
申请人（签字）：**备注：说明：1、工伤认定材料申报时应附以下材料：职工工伤（亡）事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案 。
【申请工伤认定怎么写】2、此表一式四份 ， 逐级填写 ， 待认定后 ， 一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构 ， 一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门 ， 编号由工伤认定部门统一编 。3、认定结果送达时间： 年 月 日 签收人：