护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷 。（3）出院指导 同医疗病历出院记录格式，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果，最后是出院指导，右下角是护士长、责任护士签名 。
出院指导于病人出院前一天写好，一式二分（病人带走一份），针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识 。3、书写护理病历相关注意事项 （1）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量 。
（2）危重、抢救病人的护理病程随时记录，普通病人根据情况记录 。（3）书写护理病历以后，取消交班报告，减少重复劳动，晨会交班用口述，重点要突出且有条理性 。
（3）出院指导 同医疗病历出院记录格式，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果，最后是出院指导，右下角是护士长、责任护士签名 。出院指导于病人出院前一天写好，一式二分（病人带走一份），针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识 。
尽量具体化，不要只写原则性的文宇 。要因人而异 。
不能千篇一律或模式化 。3、书写护理病历相关注意事项 （1）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量 。
（2）危重、抢救病人的护理病程随时记录，普通病人根据情况记录 。（3）书写护理病历以后，取消交班报告，减少重复劳动，晨会交班用口述，重点要突出且有条理性 。
6. 结合实际说明整体护理在临床中的意义 （一）概念 系统化整体护理以病人为中心，护理程序为核心，并将护理程序系统的护理临床业务及护理管理模式，按照护理程序的科学工作方式，为病人解决问题实施有效的整体护理 。
（二）特点 护理哲理、护士职责与评价、标准护理计划、病人教育计划、各种护理表格书写及护理质控等各个环节皆以护理程序为框架，环环相扣，整体协调一整，以确保护理服务水平的全面提高与维持 。（三）同责任制护理的联系与区别 联系：系统化整体护理保留了以病人为中心，以护理程序为核心的整体护理 。
摒弃了理想化的分工方法与不相适应的责任关系及护理管理 。区别： 1.工作方式不同 系统化整体护理要求病区中的每个护士、每班都分配病人，对当班护理的病人完全负责并解决问题 。
即24小时有人负责 。2.责任关系不同 系统化整体护理强调谁上班谁负责 。
3.护士的职责不同 系统化整体护理护士职责是以护理为框架制定，与系统化整体护理协调一致 。4.派班方法不同，系统化整体护理是护士长每根据病人的情况及护士的能力进行科学合理的分工，病人每天每班有人负责 。
5.护理表格的设计不同，系统化整理护理的表格以护理程序为框架，包括：病人入院评估表，病人住院评估表，标准护理计划，病人诊断/问题项目表，病人标准教育计划，标准出院指导，护理记录单 。每一份表格都有自己的作用，互相联系，环环相扣，构成一个完整的系统 。
6.护士工作的评价标准不同 系统化整体护理严格按护理程序思考和工作，考核和评价护士包括护士全面的专业行为 。7.护理记录的格式不同 系统化整体护理用PIO记录格式简明的表达出护士为病人解决问题的程序 。