同时写明交警部门对事故的认定情况、受伤方的治疗情况、财产受损情况、事发后肇事方的付款情况、肇事车辆投保第三者责任险情况等需要说明的事实 。5,诉状落款处应由赔偿权利人签名或盖章,如为受伤事故,则由受伤人签名;如为死亡事故,则由作为死者继承人的父母、配偶、子女共同签名;如单位为原告则由单位盖章 。
交通事故民事起诉状实例 原告:王*,女,汉族,生于 1954年 3 月25 日,兰州**有限公司职工 。住址:兰州市**路**号101室,电话:***** 被告:胡*,男,汉族,甘肃**有限公司驾驶员 。
住址:兰州市**路**号672室,被告:甘肃**有限公司 。法定代表人:李* 住所:兰州市**路**号 。
邮编:730030 电话:**** 诉讼请求: 一、判令被告向原告支付人身损害赔偿金80000 元(具体详见清单); 二、判令被告向原告支付精神损害赔偿费10000元; 三、赔偿原告助动车损失费6000 元; 四、本案诉讼费由被告承担 。事实与理由: 2006年4月1日下午一时许,当原告在上班途中,骑助动车正常行经兰州市**路与**路交叉路口时,遭遇被告胡*驾驶的小客车(牌号为甘A**** *)右转弯撞击,致使原告头部直接坠地及身体多处受伤,并致使原告的助动车严重损坏 。
事故发生后原告被送往兰州市第二人民医院治疗,经门诊诊断,造成原告头部颅底骨折,左颞顶头皮下血肿、压痛、耳聋等 。后经**公安分局交巡警支队认定,被告对上述事故承担全部责任,原告无责任(见证据1) 。
原告又于 2006年6月18日,经甘肃**鉴定中心伤残评定,确认 “路交通事故致颅底骨折,遗留头痛、头晕,左耳伟导功能障碍,属十级伤残” (见证据2) 。又于2006年7月30日,双方不能达成一致意见,交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书 。
原告胪脑受伤,兰州市第二人民医院于2006年5月9日出曾出具入院通知书,要求原告应住院手术检查,但由于住院手术检查费用高达1万余元,且当时原告经济窘迫而被告拒绝作任何赔偿的情况下,原告不得不放弃了住院手术治疗的机会(见证据4) 。现已造成原告留有后遗症,经常头痛、头晕、耳鸣等,不得不被原单位解雇,至今不能正常上班 。
另外,由于事故原因,原告助动车损坏严重,至今仍在被告处 。且由于被告未履行修缮和归还义务,现已造成助动车报废,使原告经济损失6000元 。
综上所述,原告认为:被告的行为显然构成对原告的侵权,并且直接给原告造成了人身损害和经济损失,据此,原告为维护自身合法权益,依法提起诉讼,恳请法院支持原告的诉讼请求 。此致 兰州市**区人民法院 具状人(签名): 2006年*月*日 附件:1、本诉状副本 2 份 。
2、证据 10 份,共 13 页 。3、原告的身份证复印件 。
4、被告的信息资料 。
【交通起诉书怎么写】
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