护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷 。（3）出院指导 同医疗病历出院记录格式，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果，最后是出院指导，右下角是护士长、责任护士签名 。
出院指导于病人出院前一天写好，一式二分（病人带走一份），针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识 。3、书写护理病历相关注意事项 （1）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量 。
（2）危重、抢救病人的护理病程随时记录，普通病人根据情况记录 。（3）书写护理病历以后，取消交班报告，减少重复劳动，晨会交班用口述，重点要突出且有条理性 。
（3）出院指导 同医疗病历出院记录格式，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果，最后是出院指导，右下角是护士长、责任护士签名 。出院指导于病人出院前一天写好，一式二分（病人带走一份），针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识 。
尽量具体化，不要只写原则性的文宇 。要因人而异 。
不能千篇一律或模式化 。3、书写护理病历相关注意事项 （1）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量 。
（2）危重、抢救病人的护理病程随时记录，普通病人根据情况记录 。（3）书写护理病历以后，取消交班报告，减少重复劳动，晨会交班用口述，重点要突出且有条理性 。
6. 谁可以给我写份护士的病历（内科） 呼吸内科病历2010年02月19日，星期五
患者，赵某某，男，71 岁，以“发热近一月”为主诉入院 。1月前因牙龈脓肿在昆明口腔医院进行脓液抽吸，局部治疗，牙龈症状缓解约1周后自觉受凉出现发热，T38.5，自服清热解毒及解热镇痛药治疗，10天后出现咳嗽，住昆明市第二人民医院治疗，给予头孢他啶抗感染，治疗过程中外周血白细胞逐渐升高，且出现胸闷症状，遂乘飞机转回我院治疗 。
既往史：平素身体健康，无高血压，心脏病及糖尿病病史，无外伤手术史，无输血献血史
体格检查：T 37.6; P 96次/分；R 24次/分；Bp140/80mmHg
神志清，精神差，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，双肺呼吸音粗，右下肺叩诊浊音，听诊两下肺均可闻及湿性罗音，心脏体检无异常，腹软，肝脾均未触及肿大，肠鸣音正常，双下肢无水肿，神经系统检查无异常
实验室检查：血CBC:Hb120g/L;WBC 22.2*109;N 68%;Plat 95 *109;
血生化：TBIL 30.7μmol/L;GPT56u /L;
γ-GT12u /L;T 52.5u /L;A 29.0u /L;
G 23.5u /L;Cr 244 μmol/L;
BUN 18.3 mmol/L;GLU 5.82 mmol/L
LDH 522 2u /L;
实验室检查：尿液分析：无异常
电解质及凝血功能检查均正常 。这是一份很标准的内科病例，如果是护士写，只能叫报告，因为护士是不可以写病历的 。
7. 求护理病历的书写格式 运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历 。
书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语 。一、首页 首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23-2） 。