拔牙病历怎么写( 三 ) _拔牙

⒉牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。⒊正确记录X线片及其他辅助检查所见。
⒋正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。⒌复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
粘膜专业 ⒈正确记录 ⑴粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。⑵与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。
⒉正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。⒊详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。
口腔外科 ⒈详细记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。⒉正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。
⒊口腔颌面外伤。⑴伤位、伤情、失血量及全身情况。
⑵紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。⒋关节疾患、炎症、肿瘤。
⑴详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。⑵开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。
⒌正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。⒍正确记录其他阳性所见。
⒎复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。正畸专业 ⒈完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历” 。
⒉详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。⑴姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。
⑵按要求填写口腔一般情况。⑶正确描述正畸专业所见：合类型、磨牙关系。
前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“-” 。⑷正确描述和记录X线片所见。
⒊复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。修复专业 ⒈正确记录牙体缺损所见。
基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。⒉正确记录牙列缺损所见。
缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。⒊正确记录牙列缺失所见。
⑴牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。⑵咬合正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。
⑶垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。⒋X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。
⒌正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。⒍正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。
⒎复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。七、诊断 ⒈诊断依据充分、诊断名称正确。
⑴主诉牙（主诉病）的诊断。⑵其他病的诊断。
⒉诊断不明确时应记录“印象”或“待查” 。⒊三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。
八、处置 ⒈治疗设计 ⑴简明设计方案。取得患者或其监护人的同意。
⑵治疗设计合理，必要时附以图示。⑶正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长。
4. 常见口腔疾病的病历书写一、病历书写总要求 ⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历，应注明修改日期，修改人员签名，保持原记录清楚可辨。