身份证号码 3204xxx
工作单位 常州市xx房地产开发有限公司
联系电话 填写职工个人联系电话或手机、小灵通号码
职业、工种或工作岗位 业务员
参加工作时 间 1978、2、15 申请工伤或视同工伤 工伤
事故时间 2004年 1月9
日8时 20分 诊断时间 2004年 1月9 日 伤害部位或疾病名称 右手前臂骨折
接触职业病危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称
家庭详细
地 址 常州市 xx 新村 x 幢 x 单元 x 号
受伤害经过简述（可附页）：
2004年1月9日张xx 从家里（ xx 新村 x 幢 x 单元 x 号）骑自行车到单位（xxxx 路xx号）上班（上班时间为9时），8点20分行至南大街新华书店门口时，被一辆由北向南行驶的摩托车撞倒，后被120救护车送往常州市第二人民医院，经医院诊断为右手前臂骨折，现右手前臂已做固定术，尚未痊愈，仍在住院治疗 。
本单位于19xx年x月参加工伤保险，张xx于xx xx 年 x 月
参加养老保险 。
诊断结论：右手前臂骨折
受伤害职工或亲属意见：
我（张xx ）xxxx年x月来常州市xx 房地产开发公司工作 。2004年1月9日 8 时 20分在上班途中发生交通事故 。单位申报情况属实，本人同意申请工伤认定 。
签字 张xx
2004 年 2 月 5 日
5. 受伤,请问单位申请工伤认定报告怎么写 【第十七条】 职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请 。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长 。
用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请 。
6. 个人工伤申请书怎么写 个人工伤认定申请表填写时候要把个人身份信息还有工伤事故的具体情况及时间都写清楚，用人单位的信息也要具体 。
工伤认定申请表具体内容：
1、工伤职工基本信息：姓名、性别，年龄、地址、身份证号码、联系方式、所在单位名称、工作岗位、参加工作时间、申请工伤时间、事故时间、受伤害部位、受伤经过等 。伤害部位一栏填写受伤的具体部位 。
2、用人单位基本信息：单位名称、地址、联系人、联系电话以及用人单位意见等 。
3、劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见 。
4，必须要在合同时间范围内并且及时申报 。
5、钢笔或签字笔填写，字体工整清楚无涂改 。申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章 。事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别 。
6、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度 。
扩展资料：
工伤认定注意事项
工伤认定技巧
一、迅速确定工伤发生单位名称
单位没有为员工购买工伤保险，用人单位承担全部工伤赔偿责任，基本上不可能主动为员工申请工伤认定，甚至百般逃避工伤赔偿责任 。即使购买了工伤保险，用人单位仍然需要承担部分赔偿责任，也存在不会积极主动的去申请工伤认定的可能性 。
作为工伤员工，如果不知道用人单位的准确名称，就无法确定追索的对象 。因为实践中不乏存在不知道自己单位名称的职工，尤其是工程层层分包的情况 。像包工头自己招用的农民工，很难知道自己的用人单位是谁 。因此确定用人单位、确定工伤赔偿责任主体是工伤认定最基本的条件 。