心脏怎么写病历( 二 ) _病历

2.患者，女，60岁；
主诉：脑动脉粥样硬化5年，突发头晕伴上下肢麻痹4天；
诊断：1.脑动脉粥样硬化；2.脑梗死；
分析报告：患者为60岁女性患者，有AS病史，是发生脑血管栓塞的高危因素；突发头晕，并发现右侧上下肢麻痹，提示左侧基底节区供血不足，故考虑为脑梗死诊断。
临床措施：CT平扫+增强以明确诊断；抗凝治疗；抗血小板治疗；降脂治疗；护脑治疗；扩管治疗；不推荐溶栓，因为已超过溶栓时间窗。
3.患者，女，27岁；主诉略；
诊断：1.风湿性心脏病；2.亚急性感染性心内膜炎；3.脑血管栓塞；
分析报告：患者为27岁年轻女性，有风湿性心脏病伴亚急性细菌性心内膜炎病史，存在二尖瓣赘生物，容易发生赘生物脱落，随血循环栓塞远端血管；且患者起床下地活动时突发头晕，以及两天后出现的上下肢麻痹均提示赘生物脱落，栓塞颅内血管，造成大脑局部缺血，引起相应的神经系统症状。
临床措施：心脏B超、头颅CT+DSA检测，明确诊断；长程青霉素抗风心病治疗；介入取栓；炎症控制后行二尖瓣瓣膜置换术；抗凝治疗；抗血小板治疗。
3. 病例分析怎么写中医科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点2008-03-08 18:291.一般项目：同西医住院病历，另加发病节气。
2.主诉：描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。3.现病史：详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。
4.既往史：简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。5.其他史：包括个人史、家族史。
如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。6.四诊检查：分清主次，突出重点，叙述四诊所得的客观资料。
主要内容如下：（1）望诊：神色、体态、舌（质、苔色、湿润度、形状），其他异常现象（如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等），有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等。（2）闻诊：声音（语音、气息及有关异常情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等），气味（包括分泌物、排泌物的气味）。
（3）问诊：现在主要症状及其他兼症。（4）切诊：切脉（三部九候），按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。
7.辨证分析（1）辨清病因、病机、病位。（2）分析和确定中医病名、证型，提出类证鉴别的依据。
（3）估计病情的发展、预后。8.体检摘要 T、P、R、BP，阳性体征及有关的阴性体征。
9.理化检查列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。10.初步诊断写在右下方。
先中后西，双重诊断（确无对应西医诊断例外）。中医：病名，证候类型和分期，并病者可填一个以上的诊断[例如：①肺痨（阴虚型）②肺痈（溃脓期）。
西医：按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如：①肺结核；②肺脓疡] 。11.签名必须按级审查负责，签署全名于右下方。
中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： . 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址：。入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。