护理病案怎么写( 八 )


五、护理措施:在发作期应督促病人适当注意休息和睡眠 。
少食多餐忌食坚硬、油煎、辛辣食品以及酒类、咖啡、浓茶;避免暴饮暴食,进食时应细嚼慢咽,不可吃得过饱;出血及疼痛较剧时可食流质或半流质 。如患者黑粪增多并伴出汗、面色苍白,则提示出血量增加;疼痛如呈持续状,剧烈,并向右肩胛或背部放射,提示有穿透可能;疼痛如刀割,大汗淋漓,可能是急性穿孔,必须立即送医院诊断治疗
六、健康指导:1.生活要有规律,工作劳逸结合,避免过度劳累和精神紧张 。2.注意保暖,避免受凉 。3.溃疡有出血,大便隐血实验阳性病人应卧床休息 。4溃疡出血期应禁食,停止后逐渐过度 。5.定时进食,少量多餐 。6.饮食要清淡,避免辛辣,油炸,过咸食物及浓茶,咖啡等刺激性饮料,戒烟酒 。7.注意饮食卫生,控制脂肪摄入 。8.按时遵医嘱服药,并定期查胃镜 。9.平时多观察大便颜色,大便发黑时要警惕是否出血 。10.如出现心慌,胸闷,出冷汗,头昏或剧烈疼痛等应立即就诊,以免延误病情 。11.避免服用加重溃疡的药物 。
8. 病例怎么写 第一节 病案书写的一般要求及注意点
1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写 。有实习医师者,除入院记录外,另由实习医师系统书写入院病历 。入院病历不可代替入院记录 。在病史询问及体格检查时,住院医师应指导实习医师进行 。
2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后,经过综合分析、加工整理后书写 。所有内容与数字须确实可靠简明扼要,避免含糊笼统及主观臆断;对阳性发现应详尽描述,有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入 。各种症状和体征应用医学术语记录,不得用诊断名词 。患者提及以前所患者疾病未得确诊者,其病名应附加引号 。对与本病有关的疾病,应注明症状及诊疗经过 。所述各类事实,应尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点,急性病宜详询发病时刻 。
3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外,对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录 。所有未愈伤病,不论病史久暂,均应列入现病史中;已愈或已久不复发者方可列入过去病史 。在列述诊断中,也应将当前存在,尚痊愈的伤病名称逐一列举 。
属于他院转入或再次入院的患者,均应按新入院患者处理 。由他科转入者应写转入 。由本科不同病区或病室转入者,只需在病程记录中作必要的记载与补充即可 。
4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成,最迟须在患者入院后24小时内完成 。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时,则详细病程记录务须及时完成;入院病历可待情况许可时补足 。大批收容时,由主任医师酌情规定完成病历的时间 。
5.除产科及大批同类病患者入院外,不可采用表格代替病历;如需用表格式病历,须经院长批准 。
6.疾病诊断和手术名称及编号,采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》(最新版),便于统计和分析 。所用译名暂以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社出版)为准,疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者,可用原文或拉丁文 。
9. 书写病例怎么写 一、
住院病案目录填写要求
1
.住院病案目录是保证病案完整的管理办法 。
2
.作为法律依据,可以协助医院、医务人员、患者的合法权益不被侵犯 。
3
.住院病案目录分别由医师、护士填写 。必须在病历回收之前完成 。
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