二月份重点检查手术记录，在手术记录方面，存在手术护理记录与临床科室护理记录缺乏连续性，还有术前无健教，记录缺少术前准备的观察记录，还有一些手术有术前医嘱，护理记录没有体现，或者术前未按手术患者记录要求书写记录 。术后医嘱漏划红色封线，术后患者出现临床症状，缺少连续性观察记录，禁食水无健教等 。
三月份重点检查输血记录，对手术记录存在不足的科室进行追踪检查，在输血记录方面存在血浆现在要求分型输血浆而记录没有记血型，还有各别漏记输血后不良反应的观察记录 。手术记录存在不足的科室进行了整改 。
四月份检查了提示交班本及内科病人的护理记录，提示交班本有涂抹，漏日期等一些细节，总体情况还很好，内科记录方面还存在一些问题，例如饮食指导，相关疾病专科指导，阳性症状的连续性观察记录等方面存在欠缺 。五月份重点检查了危重、一级患者的护理记录，优点：护理记录详细描述患者的病情变化、给与的护理措施、相关的健教指导，记录及时，体现患者病情变化；能将压疮危险因素评估分数记录于护理记录中 。
不足：体温单有漏记尿量、脉搏等情况 。六月份重点检查肿瘤科放化疗病人记录，结果很好，化疗能详细记录化疗过程，包括用药前健教，化疗前静脉通畅的观察记录，输液结束后的观察记录，记录过程详细；放疗病人有健教及观 。
7. 怎样写护理质控小结 原发布者：松大哥
2016年度护理质控总结以《临床护理质量评价记录表》、《手术室护理质量评分细则及评价记录》、《消毒供应中心质量评分细则及评价记录表》为标准综合评价护理质量，每季度进行一次检查，2016年护理质量检查总结如下：优质服务管理1护士能尽量在时间允许的情况下最多次数的巡视病人，对患者的要求尽量满足，但部分护士仍然对优质护理目标及内涵的提问内容回答不准确、不完全 。处于被动状态，为病人主动提供优质护理服务项目较少，对优质服务管理不理解其临床护理举措 。2护理核心制度不熟悉，护士长晨间提问需加强3科室理论与操作考核记录不完整，护士长需按照科室年计划要逐项按时进行实施 。4本项目内科、外科得分相对较低，重点整改 。整体护理质量1存在导管（尿管）脱出现象，导管、病人、护士三方面原因，望科室护士加强巡视，做好宣教，将后果降到最低 。2全院性展开患者随访制度，但存在很多失访患者，导致随访真正的目的未达到，不能及时了解患者的预后及病情变化 。3本项目各科室得分普遍较高 。护理安全管理1掌握危急值报告流程，不知晓危急值临床意义，各科室护士普遍依赖医生，需组织科室加强业务学习 。2本项目各科得分均在95分以上 。药品安全管理1主要问题是科室疏于管理，存放药物较多，易忽略近效期的药物，导致浪费等问题，各科室需加强药物管理，条件允许可以专人负责 。病区管理及护理质量控制1极个别护士为掌握应急预案，消防通道位置不熟悉，一旦发生火灾，存在安全隐患，需加
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