第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成 。第十五条 抢救危重患者时 ， 应当书写抢救记录 。
对收入急诊观察室的患者 ， 应当书写留观期间的观察记录 。第三章 住院病历书写要求及内容 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等 。
第十七条 住院志是指患者入院后 ， 由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料 ， 并对这些资料归纳分析书写而成的记录 。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录 。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成 ， 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成 。
6. 如何写好病历 门诊病历
(1)门诊病历封面内容要逐项认真填写 。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写 。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写 。
(2)初诊病人病历中应含“五有一签名
”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名） 。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史 ， 婚姻、月经、生育史 ， 家族史等
②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征 。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出 ， 尽量避免用“待查”、“待诊“等字样 。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法 ， 进一步检查的项目 ， 生活注意事项 ， 休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等
(3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重 ， 对上次的阳性发现应重复检查 ， 并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查 。三次不能确诊的患者 ， 接诊医师应请上级医师诊视 。与上次不同的疾病 ， 一律按初诊病人书写门诊病历 。
(4)每次就诊均应填写就诊日期 ， 急诊病员应加填具体时间 。
(5)请求其他科会诊时 ， 应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚 ， 并由本院高年资医师签名
(6)被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见 。
(7)门诊病人需要住院检查和治疗时 ， 由医师填写住院证 。
(8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要 。
(9)法定传染病应注明疫情报告情况 。
7. 求临床病例个案报道的书写格式 个案格式很简单 ， 就要求病史资料 ， 讨论及参考文献（有就写 ， 没有就不写） ， 以下有一篇个案仅供参考：
真菌性蝶窦炎1例报告
近年来 ， 由于鼻窦内窥镜的广泛应用 ， 发现了一些过去难以发现的隐匿型真菌病 。其中常见的多为曲霉菌和烟色带状菌 。现将我们收治的1例真菌性蝶窦炎报告如下 。
患者 ， 男 ， 43岁 。因20 d前于疲劳后出现右眼球后钝痛 ， 1周后出现双眼复视 ， 不伴头痛、畏寒、发热及视力、视野改变 。在外院诊为“右球后或蝶窦病变外展神经受损”入院 。给予血管扩张、抗感染药物及理疗 ， 效果不佳 ， 后经MRI检查报告“蝶窦及筛窦慢性炎症” 。转入我科前3 d自觉视力下降明显 。检查：右眼睑轻度下垂 ， 睑宽6 mm ， 左睑宽13 mm；视力：右眼0.2 ， 左眼1.2；右眼突出度分别为14 mm和12 mm；右眼视野缺损；其余眼科检查正常 。鼻咽顶见少量粘脓 ， 未见新生物 。入院后给予菌必治、复方丹参、ATP、肌苷及维生素B6等 ， 症状有所缓解 ， 但不显著 。后在局麻下行鼻内窥镜检查 ， 在30度镜下找到蝶窦开口 ， 见蝶窦开口呈裂隙状 ， 穿刺抽出0.5 ml粘稠脓液送培养报告阴性 。遂在内窥镜下切除中鼻甲后部 ， 咬除蝶窦口粘膜并除去部分骨质 ， 开放蝶窦 。见窦内大量粘脓及数块黑色条状坏死物 ， 吸除脓液后用灭滴灵、生理盐水冲洗窦腔 ， 见窦内粘膜完整 ， 轻度水肿 ， 窦壁无缺损 。填塞鼻腔 ， 取出物送病检 ， 病理报告为右蝶窦粘膜慢性炎症 ， 炎性坏死组织中见大量真菌 ， 形态符合曲菌 。即用大扶康液做右鼻腔灌洗 ， 每日2次；口服酮康唑1周后 ， 右眼球活动恢复 ， 睑下垂、突眼及复视均消失 ， 视力0.9 。出院后继续用大扶康液灌洗右鼻腔1周 。随访3个月 ， 病人自觉良好 ， 眼科检查正常；随访半年无复发 。