3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划 。4、入院48小时内无主治医师首次查房记录 。
5、诊疗计划不全面、不具体 。6、病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录 。
7、重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告知 。8、病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见 。
9、重要的治疗措施未记录或记录不全 。10、病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析 。
11、无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见或检查不当 。12、重要操作未记录或 。
2. 骨折诊断书怎么写 **医院诊断证明书
姓名： 病案号：
年龄：
性别：
科室：骨科
诊断及建议：
患者于2008年&月&日于骑自行车时发生碰撞 ， 导致左足底第五跖骨骨折 ， 于2008年%月%日于急诊送入我院 ， 并于急诊在连硬外麻下行左足底第五跖骨骨折复位内固定术 ， 术中过程顺利 ， 术后恢复良好
诊断：左足底第五跖骨骨折
建议：全休三个月 ， 必要时复查
医师
2014年@月@日
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