工伤保险怎么写( 二 )


4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用 。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担 。
5、甲乙双方签署本合同后,劳动关系即行终止 。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任 。
6、若甲方迟延向乙方支付本合同约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的% 。
7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的%的违约金 。
8、本合同为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理 。
9、本合同内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本合同所涉及的后果,甲乙双方对此合同处理结果完全满意 。
10、本合同一式两份,甲乙双方各执一份,合同自甲乙双方签字后即发生法律效力 。
11、本合同为一次性终结处理合同,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠 。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关 。
甲方签章:乙方签字:
时间:时间:
5. 工伤保险个人怎么写申请表 职工工伤认定申请书
申请人:***,性别,**年**月*日出生,民族,籍贯,住***市***街,是**公司职工 。
被告:**公司,地址:*******
法定代表人:***任**职务
联系电话:******
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤 。
事实及理由:
申请人是***公司职工,****年**月被招入公司,担任**工作,在**年月日上班时间,因为公司发生**工作事故,致使申请人受到严重伤害 。申请人受伤后,在**市**医院住院治疗,现已治疗*个月,花费医药费**元 。
根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤 。
此致
**市劳动保险部门
申请人(签字):**
备注:
说明:
1、工伤认定材料申报时应附以下材料:职工工伤(亡)事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案 。
2、此表一式四份,逐级填写,待认定后,一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构,一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门,编号由工伤认定部门统一编 。
3、认定结果送达时间:XXX年XX月XX日
签收人:
6. 单位工伤保险申请表怎么写 提供一份单位工伤保险申请表范文以供参考:
申请人:XXX有限公司,住所:XXX 。联系人:XXX,联系电话:区号-66666666 。
被申请人(受伤害职工):XXX,女,19XX年X月X日出生,汉族,住址XXX,身份证号码:XXX,是XX有限公司XX车间XX岗位操作工,联系电话XXX 。
请求事项
请求依法认定被申请人XXX在20XX年X月X日右手拇指压伤为工伤 。
事实与理由
被申请人XXX是XXX有限公司职工,于20XX年X月X日进入公司,在XX车间操作工岗位工作 。在20XX年X月X日上晚班22时左右,因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置,造成申请人XXX右手拇指压伤工作事故,致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害 。申请人受伤后,在XX省人民医院治疗,诊断为右手拇指头挫裂伤,花费医药费XXX元 。