XXXX仲裁委员会
申请人：（签名或盖章）
XXXX年XX月XX日
附：一、申请书副本X份（按被申请人人数确定份数）；
二、证据XX份；
三、其他材料XX份 。
工伤赔偿的相关知识：
工伤赔偿标准（工伤保险待遇标准 ）
一、医疗保险待遇
（一）医疗费 第29条第3款
1、标准：从工伤保险基金支付
2、要求：（1）在签有服务服务协议的医疗机构治疗；（2） 治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准
（二） 伙食补助费 第4款
1、标准：本单位因公出差
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