法定代表人或负责人姓名________和职务________，联系电话________ 。
一、仲裁请求
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（必须与农村土地承包合同、承包土地流转或土地承包权益等有关） 。
二、事实和理由
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（事实经过——整个过程过来龙去脉一定要讲清楚；第三人的身份、与被申请人或其他第三人之间的身份关系、与本案的利害关系等要讲清楚）
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（提出上述仲裁请求的若干理由，但具体仲裁请求不需要重复再提 。）
此致
________市农村土地承包仲裁委员会
申请人：________（签名/指印）
________年________月________日
注意：1.同时要提供有关证据（注意收集以前判决、裁定、调解、协商的有关材料） 。
2.本申请书需提供一式5份，增加被申请人和第三人的，要相应增加份数 。
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5. 医患纠纷申述书怎么写呢 医患纠纷申述书 申诉人张某，女，xxx年9月19日生，汉族，某市人，住某市人民大道 。
代理人某某，系张某之子，电话xxxxxxxxxxxx 。被诉人某市人民医院 。
法定代表人：某某，院长 。诉求事项： 1、对患者张某积极采取有效治疗； 2、追究相关责任人的法律责任； 3、依法赔偿损失 。
事实及理由： 申诉人患有抑郁症 。xxx年9月16日中午，申请人因故而自服农药敌敌畏、安定 。
当日下午1:30许送某市人民医院急救室，随即转icu病房 。入院诊断为： 1、重度经口急性敌敌畏、安定中毒； 2、抑郁症 。
经洗胃、静注药物等抢救，申诉人于当晚即可与医生和家属进行正常的语言交流 。次日下午6时许，某主任决定将申诉人转同院的消化科 。
家属曾提出疑问：能不能转？某主任肯定的答复：可以转 。随后，申诉人被转至消化科 。
近一小时，申请人心里难爱，脸发紫，呼吸心跳骤停 。消化科的年轻医生自感经验不足，联系重症室的医生，而重症室的医生15分钟后才上5楼参与抢救，虽经心肺复苏抢救，保住了申诉人的生命，但申诉人从此呈睁眼昏迷状 。
为了求得有效治疗，申诉人于xxx年9月30日转某市中心医院治疗 。因治疗效果不佳，生活起居不便，亲属于xxx年11月5日暂将申请人接回家中 。
某市中心医院的出院诊断为：“ 1、缺氧性脑迁延性昏迷； 2、气管切开术后 。嘱积极预防并发症，继续康复治疗 。
亲属按医嘱请康复科医生在家给申诉人理疗 。xxx年11月5日，法医司法鉴定所对申诉人的伤残等级等事项进行了评定，并出具了法医鉴定意见书，鉴定意见为：申诉人构成人体损伤一级伤残；需完全性护理依赖和一定医疗依赖维持其生命生存 。
申诉人现呈持续性昏迷状态，生活完全依赖有经验的护工，进食靠鼻管导流，对年逾八旬的父亲不能尽孝、丈夫和子女在精神上受到极大的打击 。一个幸福的家庭因此而失去欢乐 。
申诉人的近亲属认为，申诉人的损害后果系某市人民医院的过错行为所致 。院方的主要过错： 1、使用安定类药物不当，静注药物（芬太尼和力月西）用量过大； 2、输注速度过快，转科后无医护人员和心电监护； 3、对药物的副作用预计不足； 4、转科未经会诊轻率决定转科，延误抢救； 5、违反有关诊疗规范 。
1、原一二审判决适用“职工工伤鉴定标准”法律错误 。本案是医疗损害赔偿责任纠纷，不属于工伤保险待遇赔偿纠纷，原审判决适用《工伤鉴定标准》，判决申诉人承担“工伤九级”赔偿责任适用法律错误 。