工伤申请单怎么写( 三 ) _申请单

8、因公外出期间，由于工作原因，遭受交通事故或其他意外事故造成伤害或者失踪的，或因突发性疾病造成死亡或者经第一次抢救治疗后全部丧失劳动力的。
参考资料来源：百度百科-工伤
7. 工伤申请怎么写工伤认定申请书
申请人：单位名称（加盖公章）（或个人姓名）
受伤害职工：张xx
申请人与受伤害职工关系：劳动关系
申请人地址：常州市xx路xx号
邮政编码：2130xx
联系电话：xxxx 联系人：王xx
填表日期：2004年2月5日
职工姓名张xx 性别男出生年月日 1957、8、28
身份证号码 3204xxx
工作单位常州市xx房地产开发有限公司
联系电话填写职工个人联系电话或手机、小灵通号码
职业、工种或工作岗位业务员
参加工作时间 1978、2、15 申请工伤或视同工伤工伤
事故时间 2004年 1月9
日8时 20分诊断时间 2004年 1月9 日伤害部位或疾病名称右手前臂骨折
接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称
家庭详细
地址常州市 xx 新村 x 幢 x 单元 x 号
受伤害经过简述（可附页）：
2004年1月9日张xx 从家里（ xx 新村 x 幢 x 单元 x 号）骑自行车到单位（xxxx 路xx号）上班（上班时间为9时），8点20分行至南大街新华书店门口时，被一辆由北向南行驶的摩托车撞倒，后被120救护车送往常州市第二人民医院，经医院诊断为右手前臂骨折，现右手前臂已做固定术，尚未痊愈，仍在住院治疗。
本单位于19xx年x月参加工伤保险，张xx于xx xx 年 x 月
参加养老保险。
诊断结论：右手前臂骨折
受伤害职工或亲属意见：
我（张xx ）xxxx年x月来常州市xx 房地产开发公司工作。2004年1月9日 8 时 20分在上班途中发生交通事故。单位申报情况属实，本人同意申请工伤认定。
签字张xx
2004 年 2 月 5 日

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