护理重症记录怎么写( 二 ) _重症

4 讨论 “择期住院手术病人交接记录”和“门急诊非住院手术病人携带物品交接记录”的设计和使用，使得接送住院手术病人和非住院的门急诊手术病人的这项工作中多个环节的衔接紧密，操作流程环环相扣，整个过程严谨而规范。具有如下优点：①手术病人交接记录的过程严禁，记录详实经过多人多次核对和签字，保证原始记录的准确和清晰，是护士自我保护的重要依据。
②较为有效地防止病人手术中各种检查结果、假牙和首饰等重要物品的丢失。③手术前后病人皮肤情况经过多人次的核对。
一旦出现问题时，责任分明，避免了不同科室护士之间的矛盾。④较为有效地保证病人医疗资料如：化验单、X-ray、CT、核磁片等的完整。
⑤“门急诊手术病人携带物品交接登记本”的设计和使用，对急诊非住院手术病人具有重要作用。急诊病人手术前后，其家属或随行人员都经过多次检查和多次交纳医疗费用甚至要经历临时多处酬钱的过程。
面对亲人突发的急症进行的急救治疗，他们多处于焦灼不安之中，在匆忙之中容易把重要的上述物品丢失，有了这些登记，能提醒和督促病人有效地保护自身利益，避免日后可能发生的医疗纠纷。⑥手术病人表格化的交接记录使得接送手术病人的流程与记录清晰，操作简单，省事又省时。
接送手术病人的交接记录的应用，充分利用管理手段，把接送病人的多个环节紧密连接在一起，使得该项工作更加规范；避免了接送手术病人的多个环节中可能出现的纰漏；有效地保护了护患双方的权益；成为护理纠纷和投。
2. 怎么记录危重病人护理记录一般资料：XXX，男，XX岁，床号，病案号
医疗诊断：（抄医生的诊断）高血压病
目前病人基本病情：病情平稳或基本稳定，生命体征恢复正常啊什么的。或者是恶化，像出现心悸气短，呼吸困难什么的。
护理内容：XX时间生命体征R多少/分 SPo2 XX% 血压XXX / XX mmHg 患者自诉什么头痛啊什么的给予什么什么药物用药后的结果（像降压药就是血压降至正常值140-90/90-60mmHg）
护理评价；像高血压就是血压恢复正常，达到预期护理目标。
3. 危重护理记录单填写的内容有哪些 1.护理记录的一般要求 ⑴ 严格按有关规定书写①用蓝黑墨水或碳素墨水书写；②使用中文和医学术语，规范正确的书写通用的外文缩写，医学名词要用全称，不能随意简化；③带量词的数字要用阿拉伯数字，不能用汉字或汉字和阿拉伯数字混用；④药物可以写化学名称或商品名称，不能用化学分子式代替；⑤记录人员姓名要书写全名、职务，如是病人的亲属要写明与病人的关系，比如护士长要写***护士长，家属是病人父亲要写病人父亲*** 。
⑵ 签名和审签①值班护士签名要点：值班护士负责在班期间所有护理工作，接班时要仔细观察病人病情，并进行记录及签名；在班期间每执行1次医嘱、操作或按护理等级要求和根据病情需要观察病情，均要进行记录并签名；交班前要总结记录病人病情并签名；每12小时进行1次出入量小结记录并签名，每24小时进行1次出入量总结记录并签名；停病重病人要书写小结并签名，病人死亡后写死亡小结并签名。②实习或试用期护士签名要点：实习或试用期护士书写护理记录和签名与值班护士相同，但是要有带教护士审核，并在其签名后方签名。
具体写法：实习护士姓名/带教护士姓名。③护士长审签要点：护士长对全科护理工作和护理文书质量负责，每天要对危重病人的护理工作和记录进行检查、指导和签名；对停病重病人、死亡病人病历进行审签。