腹痛现病史怎么写( 三 ) _病史

查体：一般情况+专科体检
初步诊断：急性胃肠炎
鉴别诊断：内科学（急性胃肠炎之鉴别诊断）
诊疗计划：入院检查+护理级别+初步处理+拟给予···处理。
大名：
年月日
4. 现病史怎么描述患者；某某。病历号； 2003273026
女性， 35岁，主诉：停经36天，腰酸，时有小腹隐胀
基本情况：患者平素月经规则， 15岁初潮，周期28天，经期5天，量少，时有痛经。Lmp:05.12.1.患者04.3月上旬停经2月余，检查发现怀孕， B超示未见胚芽，后出现阴道出血，量多，能够故于清宫术。此次停经36天，查尿HCG阳性，目前无阴道出血，时感腰酸，小腹隐胀。
1.中医诊断：胎动不安
2.西医诊断：先兆流产
3. 诊断分析：患者有停经史和流产史，尿HCG阳性，时感腰酸，小腹隐胀，诊断为胎动不安。
4.妇科检查：注意宫颈口是否扩张，羊膜囊是否膨出，有无妊娠物堵于宫颈口，子宫大小与停经周数是否相符，有无压痛等，双侧附件有无压痛、增厚或包块。操作应轻柔。
妇科检查：根据妊娠囊的形态、有无胎心反射和胎动，确定胚胎或胎儿是否存活。
激素的测定：主要测定血孕酮水平，协助判断预后
5鉴别诊断：主要与激经、崩漏、异位妊娠、相鉴别。
本次诊断为胎动不安，胎动不安与胎漏的辨证主要着眼于停经后少量阴道流产和下腹痛、腰痛、下坠感等四大证。胎漏仅见阴道出血，胎动不安则见二三证并存。胎漏与胎动不安同属于“先兆流产” 。
激经孕后月经仍按周期来潮但量少，有明显的节律性
崩漏乃月经之乱甚，可有停经史，但无妊娠迹象，妊娠试验和B超检查有助于诊断。
异位妊娠可通过妇科检查和B超鉴别。可发现一侧附件低回声区，其内或有胚囊。
6、治疗：等待疗法。先测血HCG看孕酮指数，如果确定怀孕，而孕酮指数，可用中药补肾固冲安胎配合黄体酮进行保胎。在诊治过程中应注意母体和胎元的变化。若发现胎元不固或胎元已损，则需及时下胎
5. 结肠炎的病历怎么写怎么会这样问呢？奇怪了啊。自然是根据患者的情况如实写啦。主诉：患者就医的最主要症状、体征和持续的时间，比如结肠炎嘛，典型的可以写“反复腹泻、粘液便伴腹痛X月” 。现病史就写你采集到的患者及具体情况，有无诱因、出现的症状（如腹泻粘液脓血便、腹痛及部位）、性质及其持续时间、缓解及加重的因素、伴随症状、可以与其他类似疾病鉴别的阴性症状（如与细菌性痢疾、肠道肿瘤等鉴别），患者的检查治疗情况及治疗的效果，患病以来的一般情况，如饮食体重精神睡眠啊等等。
然后是既往史个人史等等。在此应该提及平时的饮食习惯、家中有无类似患者、有无痢疾等传染病流行病学史。
体格检查就不用详说啦。重点检查胃肠道，还应该做直肠指检并写明情况。因为部分溃疡性结肠炎的患者有直肠刺激症状。
检查：结肠镜检查及活检结果、大便常规检查、大便微生物检查都应该有。这些是诊断结肠炎的最重要辅助检查项目。