描写的内容要和现病史一致
主诉实际上是对现病史的高度浓缩 ， 所以写入主诉的内容在症状、体症、时间等方面要和现病史一致 。在病历检查中 ， 经常看到主诉和现病史的部分内容不一致 。如一肺癌病人 ， 半年前已确诊 ， 近2月出现咯痰带血 ， 主诉写：咳嗽、咯痰带血2月 。现病史写：半年前…… 。主诉的时间和现病史不一致 。
选择主诉要遵循客观和实事求是的原则
书写主诉有很多原则 ， 客观和实事求是的反映病情是最基本的原则 。只要符合这一原则 ， 主诉无论写症状；体症；诊断；异常检查结果；医疗保健需求都是可以的 ， 甚至可以诊断和症状混写 。比如某高血压病人 ， 体检时发现血压升高 ， 当时没有症状 ， 主诉可以写成：“发现血压升高6月” 。如果高血压病确诊后一直没有症状 ， 近期出现了头晕 ， 主诉可以写成：“发现血压升高6月 ， 经常性头晕1周或确诊高血压病6月 ， 经常性头晕1周” 。还有肿瘤病人经手术切除后不做后续治疗或后续治疗已做完 ， 出于保健需要 ， 定期进行住院复查 ， 主诉写明术式、时间、需求即可 。如：“食管癌术后6月 ， 要求住院复查” 。
8、其他 关于主诉的书写 ， 还有一些基本要求 ， 如标点符号 ， 用词用语 ， 书写技巧等 。
3. 腹泻病人的护理交班如何书写 你说的是护理记查房吗
如果是的话你应该这么写
T:37.2度 P:140次/分 ， R:60次/分
入院时间：
主诉：因腹泻半呕吐3天 ， 尿少1天入院
治疗：（用什么药）
然后写做过什么检查 ， 如血常规 ， 粪常规 ， 呕吐物等
【腹泻主诉怎么写】然后提出护理问题 ， 应对措施 ， 护理效果
如：
1.脱水--与大便次数多有关
a.根据医嘱应用止泻药及抗生素 。
b.患者皮肤弹性减弱 ， 前囟及眼窝明显凹陷 ， 口腔黏膜干燥 。可按医嘱给予补液 。
护理效果：就是你在用了以上措施后患者的改变 。
2.酸中毒——尿少1天 ， 呕吐频繁 ， 口唇呈樱桃红 。
a.按医嘱应用改善酸中毒的药物 。必要时可禁食补液 。
b.患者口腔黏膜干燥 ， 做好每日2次的口腔护理 。
3.有红臀的危险——与大便每日10余次 ， 量多有关 。
a.及时更换尿布 。每次便后要用温水洗净 ， 并涂上鞣酸软膏 。
b.如已出现红臀 ， I度时可以涂上清鱼肝油；II度拌破损时涂氧化锌鱼肝油收干伤口 ， 并用40到60瓦的烤灯烤15到20分钟 ， 距离臀部20cm 。使用烤灯时局部要涂上清鱼肝油以免烤伤 ， 并注意保暖防止肺炎发生 。
然后就是潜在护理问题 ， 如心理护理啊 ， 做好健康宣教之类的 。这些写好就可以了
如果你只是写护理记录单只要写好T P R ， 然后就是你的护理体检的结果和你做的护理措施就可以了
4. 急性肠胃炎病历本怎么写 主诉：恶心、呕吐 ， 腹痛、腹泻XX时间 现病史：患者自述于入院前XX时间因XX原因（进食不洁食物等）后 ， 于XX时间出现恶心、呕吐 ， 腹痛、腹泻 ， 呕吐物性质（一般为胃内容物） ， 每次呕吐量约XXvml ， 腹痛为（阵发性 ， 持续性 ， 钝痛等）如为阵发性注明时间 ， 腹痛缓解的因素；腹泻次数、量ml、性质（稀便 ， 糊状便 ， 水样便等） 。