4. 住院病历包括哪些内容,入院记录应当如何书写 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等 。
入院记录的要求及内容 。
（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者 。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间 。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写 。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录 。
（四）既住史是指患者过去的健康和疾病情况 。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等 。
（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史 。
（六）体格检查应当按照系统循序进行书写 。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，妓肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部 （肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等 。
（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况 。
（八>；辅助检查指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果 。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称 。
（九）初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况，综合分析所作出的诊断 。如初步诊断为多项时，应当主次分明 。
（十）书写入院记录的医师签名 。
【出院病例怎么写】
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