外科病例怎么写( 二 ) _病例

血常规：Hb120g/L,WBC 11.0*109/L,N 0.8, L0.2 。
初步诊断：慢性支气管炎急性发作。
处理：（1）胸片
(2)交沙霉素 0.2 t.i.d*3
(3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d*3
医师签名：***
复诊示例
内科：1994年3月25日
经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。
体格检查：一般情况可，双肺未闻及干性、湿啰音。
胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。
处理：（1）复方甘草糖浆10Ml t.i.d*3
(2)交沙霉素 0.2 t.i.d*3
医师签名：***
3.我在骨科实习朋友，我是外科医生。医嘱，是医生对病人的治疗方案的体现，你在实习，应该听从带教老师的，按他的口述来下，你可以将有特殊意义的医嘱记录在自己的实习记录本上；你现在的任务，就是要写大病历，我想，你的诊断学基础课上，老师已经教过你怎样写病历的，你不妨把那本书再拿出来看看。主诉，要简洁、明了，表述出病人就医的目的，包括主要症状、发生的时间、伴随的主要症状；现病史要记录清楚病人症状出现的具体情况，不要包括需要同时治疗的其他的疾病的情况；系统回顾，要根据病人的叙述来记录，关键是你要问的详细点；体格检查，按照诊断学上讲的顺序来逐项记录，重点是骨科的主要阳性体征和有鉴别意义的阴性体征；辅助检查的结果，特别是阳性结果，一定要记录下来；诊断，按照主要诊断、次要诊断和其他诊断的顺序一一记录。
只要你仔细看看诊断学基础，是能够写出合格的大病历的。