2.急性胃肠炎病历怎么写主诉:恶心、呕吐,腹痛、腹泻XX时间
现病史:患者自述于入院前XX时间因XX原因(进食不洁食物等)后,于XX时间出现恶心、呕吐,腹痛、腹泻,呕吐物性质(一般为胃内容物),每次呕吐量约XXvml,腹痛为(阵发性,持续性,钝痛等)如为阵发性注明时间,腹痛缓解的因素;腹泻次数、量ml、性质(稀便,糊状便,水样便等) 。发病后治疗经过:有没有去其他地方诊治,如有,注明诊治过程及用药情况,患者不能描述具体药名时则注明(具体治疗经过及用药不详!)治疗效果(一般不佳,治好了就不用来了) 。发病以来一般情况(是否头晕、心悸等),小便情况(色、量) 。
既往史:诊断书上有···(参考根据问诊内容详尽书写)
个人史:诊断书上有···(参考根据问诊内容详尽书写)
婚育史:诊断书上有···(参考根据问诊内容详尽书写)
月经史:诊断书上有···(参考根据问诊内容详尽书写,如为男性或幼女则省略)
家族史:诊断书上有···(参考根据问诊内容详尽书写)
体格检查
诊断书上有···(参考根据问诊内容详尽书写)
首次病程---
患者姓名,性别,年龄 。现病史···
查体:一般情况 专科体检
初步诊断:急性胃肠炎
鉴别诊断:内科学(急性胃肠炎之鉴别诊断)
诊疗计划:入院检查 护理级别 初步处理 拟给予···处理 。
大名:
年 月 日
3.如何写现病史现病史是病史中的主体部分 。围绕主诉,按症状出现的先后,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况 。其内容主要包括:
(1)起病时间、缓急,可能的病因和诱因(必要时包括起病前的一些情况) 。
(2)主要症状(或体征)出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程 。
(3)伴随症状的特点及变化,对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状(或体征)亦应加以说明 。
(4)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者,应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况 。
(5)发病以来曾在何处做何种诊疗(包括诊疗日期,检查结果,用药名称及其剂量、用法,手术方式,疗效等) 。
(6)与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病,应另段叙述 。
(7)发病以来的一般情况,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等 。
4.慢性胃肠炎主诉及现病史咋写【呕吐现病史怎么写】急性肠炎是夏秋季的常见病,多发病.多由细菌及病毒等微生物感染所致,其表现主要为腹痛,腹泻,恶心,呕吐,发热等,严重者可致脱水,电解质紊乱,休克等. 患者多在夏秋季突然发病;并多有饮食不节或误食的病史;有呈暴发性流行的特点;病人多表现为恶心,呕吐在先,继以腹泻,每天3~5天,甚至数十次不等,大便呈水样,深黄色或带绿色,恶臭,可伴有腹部绞痛,发热,全身酸痛等症状.大便常规检查及粪便培养,红,白细胞计数可正常或异常.病人以恶心,呕吐,腹痛,腹泻同时并见,故亦称急性胃肠炎. 急性肠炎的临床表现有: (1)消化道症状:恶心,呕吐,腹痛,腹泻是本病的主要症状.呕吐起病急骤,常先有恶心,继之则呕吐,呕吐物多为胃内容物.严重者可呕吐胆汁或血性物.腹痛以中上腹为多见,严重者可呈阵发性绞痛.腹泻表现为水样便,每天数次至数十次不等,伴有恶臭,多为深黄色或带绿色便,很少带有脓血,无里急后重感. (2)全身症状:一般全身的症状轻微,严重病人有发热,失水,酸中毒,休克等症状,偶可表现为急性上消化道. (3)体征方面:早期或轻病例可无任何体征.查体时可有上腹部或脐周有轻压痛,肠鸣音常明显亢进,一般患者的病程短,数天内可好转自愈. 慢性肠炎泛指肠道的慢性炎症性疾病,其病因可为细菌,霉菌,病毒,原虫等微生物感染,亦可为过敏,变态反应等原因所致.临床表现为长期慢性,或反复发作的腹痛,腹泻及消化不良等症,重者可有粘液便或水样便. 本病可由急性肠炎迁延或反复发作而来,病程多在2个月以上.长期过度疲劳,情绪激动,过度精神紧张,加以营养不良,都可成为慢性肠炎的诱因.也可继发于咀嚼障碍,胃酸缺乏,胃大部切除术后,肠道寄生虫病等疾患. 根据临床腹泻量,次数增多,粪便稀薄,甚至水样便,伴有肠鸣,但无里急后重,营养障碍,结合有反复发作史或有慢性肠炎的病因存在,诊断一般不难. 慢性肠炎的临床表现有: (1)消化道症状:常呈现间断性腹部隐痛,腹胀,腹痛,腹泻为本病主要表现.遇冷,进油腻之物或遇情绪波动,或劳累后尤著.大便次数增加,日行几次或数十余次,肛门下坠,大便不爽.慢性肠炎急性发作时,可见高热,腹部绞痛,恶心呕吐,大便急迫如水或粘冻血便. (2)全身症状:呈慢性消耗症状,面色不华精神不振,少气懒言,四肢乏力,喜温怕冷.如在急性炎症期,除发热外,可见失水,酸中毒或休克表现. (3)体征方面:长期腹部不适或少腹部隐隐作痛,查体可见腹部,脐周或少腹部为主,有轻度压痛,肠鸣音亢进,脱肛. 。
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