病历特点怎么写( 八 ) _病历

2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）
三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分
四、围绕主述来询问
8.现病史主要书写什么住院病历：
一、一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，出生地，民族，职业，地址等。
二、主诉
三、现病史：
1起病情况
2主要的症状和特点
3病情的发展与演变
4伴随症状
5记载与鉴别诊断有关的阴性资料
6诊疗经过
7一般情况
四、既往史
五、系统回顾
六、系统回顾
七、个人史：出生地及居留地，生活习惯及嗜好，职业和工作条件，冶游史
八、婚姻史
九、月经生育史
十、家族史
体格检查
实验室及器械检查
病历摘要
诊断：初步诊断（门诊）、入院诊断（第一次查房）、修正诊断
这是诊断书上最全面的。呵呵不知你是只要现病史还是住院病历。暂且写个规范的住院病历了。希望能帮到你。
9.第一次写病史特点现病史：包括以下5部分 1、根据主诉及相关鉴别询问：1）、病因、诱因； 2）、主要症状的特点；3）、伴随症状；4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况） 2、诊疗经过1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？二、既往史（相关病史） 1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等 2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分四、围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。
总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。
只要采集的项目和内容不缺即可。
【病历特点怎么写】

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