5、护理措施及效果评价 原则上是有护理措施就得有效果评价 。护理措施就是护士按照护理常规要求,为病人采取的有助于减轻病人痛苦,帮助疾病恢复的一种有效的措施 。
例如:定时翻身,按摩受压皮肤,预防褥疮发生 。半坐卧位有利于口腔、颈、胸、腹部手术;心、肺疾患出现呼吸困难 发绀后,呼吸衰竭、气胸;头高位有利于脑出血恢复期,神经外科手术后病人(一般病人)15~30° 。
平卧位,适用于昏迷病人,头偏向一侧,胸、腰、椎手术后,疝修 下肢静脉曲张术后平卧位,患者抬高30~40°等 。发烧病人物理降温均属于护理措施 。
6、出入液量记录 正常人每天液体摄入量与排出量保持动态平衡,当病人休克、大面积烧伤、大手术后或患有心脏病、肾脏病、肝硬化腹水等疾病时,需记录病人昼夜摄入和排出液量,成为了解病情、协助诊断、决定治疗方案的重要依据 。因此护士必须及时准确地做好这项工作 。
记录内容与要求:每日摄入量 包括每日饮水量、输液量、输血量,记录要准确,病人饮水容器应固定,并测定容量 。固体食物应记录其单位数目,如馒头两个,米饭一碗50g等 。
每日排出量 包括粪便和尿量 。对尿失禁的病人,应给予接尿措施或留置尿管;能自行排尿者,可记录每次尿量,24h计总量 。
此外对其他排出液,如胃肠减压吸出液、胸腹腔吸出液、呕吐液、伤口渗出液、引流的胆汁等,也应作为排出量加以测量和记录 。记录方法:严格按照医嘱执行 夜班护士按规定时间(7Am)总结24h的出入液量并用蓝钢笔填写在体温单的专栏内 。
7、总之:①有针对性地记录病人自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况 。②记录病情变化症状、体征 。
此项记录体现与护理有关的身体评估内容 。例如:心衰病人,医生查体重点是心脏和肺,心脏听诊有无奔马律、肺罗音等;而护士要观察尿量、饮食、输液量、测量体重等,用以观察病情是否转归 。
③记录化验检查的阳性结果,以便观察病情 。不要求写主观分析内容 。
④护理操作的内容应记录操作时间,关键的步骤等 。⑤临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应,从而能体现护理程序的连贯性 。
⑥病人有症状时医生未给予处理意见,嘱“观察”,观察同样也是医嘱,要记录医生的全名嘱观察的内容 。⑦记你所做的事、做你所写的,没有做的不能记录,记录的内容,可作为法律依据来举证,以保护护士的合法权益 。
二、手术护理记录单1、页面清洁,字迹工整,无错别字 。2、页面记录的重点包括病人姓名,性别,年龄,药物过敏史,手术名称,手术时间,病人术前意思,手术体位,术中输血,输液情况,尿量,术后放置引流管情况,生命体征,皮肤情况,病人出室意思情况 。
敷料,器械清点记录准确无误,术前,关前,关后核对数目相符 。巡回,器械护士签全名 。
三、护理记录单存在的问题1、病情记载太简单,只有主诉,无症状,体征等,主动询问病人的少 。2、护士对主观与客观判断有混淆 。
如果病人是主观感受,必须注明“患者主诉……” 。例如,“病人血压偏高”为主观记录,护士只描述血压的测量数值,不加评估 。
3、排泄物、引流物、呕吐物性质未描述 。例如,咳嗽、咳痰、痰的性质、颜色、量是否带血等无应描述 。
4、出入量记录不准确,只记录输液量,未记录饮食量 。5、神经系统疾病未描述病人大小便及有无恶心、呕吐情况 。
6、病情记录不真实,同一疾病病人,二次入院病情描述与第一次入院截然不同 。楣栏中所填写诊断与入院诊断不相符 。
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