一、转变观念提高认识 随着人们法律的不断增强，人们的法制观念也不断提高，护理记录已成为医疗诉讼中最重要 的依据之一，也就意味护理记录中每个文字，每个符号都代表着一份法律责任，每句话都可 能作为法律依据 。同时护理记录又是一把双刃剑，一方面规范护理记录可以举不出证据的局 面，对护士起到了保护作用，但是如果工作不到位或不能及时发现病情变化，贻误了治疗或 抢救时机，造成患者人身损害，同样客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据 。
所以，护士不要总认为，只要对患者有实际护理效果就行了，没必要书写每天重复的护理记录 。一 定要把书写护理记录提高到法律的高度来认识 。
二、概念：护理记录单包括：一般患者护理记录单和危重患者护理记录单 。一般患者护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记 录 。
危重患者护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记 录 。客观性：指准确地记录病人的情况，不加主观分析和判断 。
及时性：指有问题及时记录，病情变化时随时记录，特殊检查、特殊用药及时记录 。完整性：指一般护理记录的内容应完整，包括病情观察、护理措施和效果等 。
三、明确护理工作范围 护理工作范围按功能划分为 3 种：（1）独立性护理功能 。对病人病情的观察，采取增进病人 舒适的护理措施，健康教育及效果观察等 。
如：给予的卧位、口腔护理、会阴护理、皮肤护 理等 。（2）合作性护理功能 。
与医生配合对病人的诊断及治疗，与营养师配合对病人进行饮 食方面的指导，与理疗师配合指导病人康复训练等 。如：气管切开、心肺复苏、换药等 。
（3） 依赖性护理功能 。如遵医嘱对病人应用各种药物等 。
危重护理记录单书写要求 一、危重患者护理记录单的概念及针对人群 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录 。危重患者记录 针对的人群为：第一，重症监护的患者； 第二，特级护理的患者； 第三，一级护理并有病危或病重医嘱的 患者 。
危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体 到分钟 。如果因为抢救没能及时记录，必须在 6 小时内据实补记，不可编造 。
二、危重患者护理记录包括的内容和层次 危重患者护理记录包括的内容有：患者的科别、姓名、性别、年龄、病室、床号、诊断、住院号、生命体 征、治疗、执行医嘱和给药情况、各种管道的情况、症状、体征及护理措施和效果、护士的签名、页码等 。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的 。
三、危重患者护理记录单书写要求、内容及格式 （一）书写要求 1.记录内容真实、准确、完整，使用医学术语 。2.文字书写清晰、简练、无错别字 。
3.记录及时、不得涂改（发现记录错误时，在错字上划双线并签名）。4.数字一律用阿拉伯数字书写 。
5.依时间顺序书写（应为实际给药、治疗及护理的时间）。6.时间的限制也就是必须在 6 小时内据实完成 。
危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢 救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过 6 小时 。（二） 书写的内容及格式 书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准 确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并 有签名 。