怀孕10周病历怎么写( 二 )


口腔粘膜无出血及溃疡 。扁桃体不肿 大,无脓性分泌物 。
咽后壁无充血 。咽反射正常,悬雍垂居中 。
颈部 对称,柔软,无结节 ,无触痛,未闻及血管杂音,颈静脉无怒张,未见异常动脉搏 动,甲状腺不肿大 。胸部 胸廓 形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约90°,胸壁无肿块及扩 张血管 。
双乳对称,未见异常 。肺脏 视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称 。
触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感 。叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。
听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无干、湿罗音及摩擦音 。心脏 视诊:未见心尖搏动,心前区无膨隆 。
触诊:心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性搏动、震颤及摩 擦感 。叩诊:左、右心界正常,如右表 。
锁骨中线距前正中线9cm 。右(cm) 肋间 左(cm) 2.0 Ⅱ 2.5 2.0 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 6.5 Ⅴ 8.5 听诊:心率90/min,律齐,各瓣音区心音正常,P2>A2,未闻及杂音,无心包摩擦 音 。
腹部 视诊:全腹部膨隆,腹壁对称,无静脉曲张及蠕动波,脐部平坦 。触诊:肝浊音上界锁骨中线第5肋间,上下全长11cm,肝肋缘下未触及 。
叩诊:肝脾区均无叩击痛,无过度回响及移动性浊音 。听诊:肠蠕动3~4/min,胃区无振水声,肝脾区无摩擦音,未闻及血管杂音 。
外阴及肛门 外阴发育正常,无红肿,溃疡及异常分泌物 。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔 。
脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛;四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张;双下肢水肿至踝上2横指,加压有凹陷;肌张力及肌力正常 。

怀孕10周病历怎么写

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