甲方： 性别： 出生年月： 年 月 日 身份证码： 家庭住址： 电话：乙方： 公司住所地： 法人代表：鉴于甲方于 年 月 日在石家庄工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及石家庄地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解 。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：一、赔偿金额：1、甲、乙双方一致确认，乙方于2016年6月1日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥ 元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥ 元 。
2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金（包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用）共计人民币 元整 。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉 。
二、付款期限：本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币 2016年8月31日前付人民币 余款人民币 于2008年12月31日前付清 。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为： .三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除 。
四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利； 五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利； 六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任 。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利 。
七、违约责任：1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息 。2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费 。
八、以上条款双方均自愿遵守 。九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各执壹份 。
甲方（负责人）签字： 日期：乙方签字： 日期：扩展资料：民事赔偿是由平等民事主体之间的侵权引起的民事责任 。民事赔偿责任主体、责任性质、适用的赔偿原则、标准和程序与国家法律赔偿制度中的国家赔偿不同，国家机关工作人员以民事主体身份实施的侵权行为属于民事侵权，由此产生的责任是民事赔偿责任 。
广义的协议书是指社会集团或个人处理各种社会关系、事务时常用的“契约”类文书，包括合同、议定书、条约、公约、联合宣言、联合声明、条据等 。狭义的协议书指国家、政党、企业、团体或个人就某个问题经过谈判或共同协商，取得一致意见后，订立的一种具有经济或其它关系的契约性文书 。
协议书是应用写作的重要组成部分 。协议书是社会生活中，协作的双方或数方，为保障各自的合法权益，经双方或数方共同协商达成一致意见后，签订的书面材料 。
协议书是契约文书的一种 。是当事人双方（或多方）为了解决或预防纠纷，或确立某种法律关系，实现一定的共同利益、愿望，经过协商而达成一致后，签署的具有法律效力的记录性应用文 。
参考资料：搜狗百科-民事赔偿搜狗百科-协议书 。
【私人赔偿协议怎么写】