其内容主要包括：（1）、起病时间、缓急 ， 可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况） 。（2）、主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程 。
（3）、伴随症状的特点及变化 ， 对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明 。（4）、对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者 ， 应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况 。
（5）、发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期 ， 检查结果 ， 用药名称及其剂量、用法 ， 手术方式 ， 疗效等） 。（6）、与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病 ， 应另段叙述 。
（7）发病以来的一般情况 ， 如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等 。4、既往史：既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况 ， 特别是与现病有密切关系的疾病 ， 按时间先后记录 。
其内容主要包括：（1）、既往一般健康状况 。（2）、有无患过传染病、地方病和其他疾病 ， 发病日期及诊疗情况 。
对患者以前所患的疾病 ， 诊断肯定者可用病名 ， 但应加引号；对诊断不肯定者 ， 简述其症状 。（3）、有无预防接种、外伤、手术史 ， 以及药物、食物和其他接触物过敏史等.5、系统回顾：按身体的各系统详细询问可能发生的疾病 ， 这是规范病历不可缺少的部分 ， 它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系 。
现病史以外的本系统疾病也应记录 。（1）、呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等 。
（2）、循环系统：有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等 。（3）、消化系统：有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等 。
（4）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等 。（5）、造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、反复鼻衄、牙龈出血史等 。
6、个人史：（1）、出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区） ， 受教育程度和业余爱好等 。（2）、起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量 ， 有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史 ， 有无重大精神创伤史 。
（3）、过去及目前职业 ， 劳动保护情况及工作环境等 。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史 ， 并应注明接触时间和程度等 。
（4）、有无冶游史 ， 是否患过下疳及淋病等 。（5）、对儿童患者 ， 除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外 ， 还要了解喂养史、生长发育史 。
7、婚姻、月经及生育史：（1）、结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况 ， 是否近亲结婚 。若配偶死亡 ， 应写明死亡原因及时间 。
（2）、女性患者的月经情况 ， 如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等 ， 记录格式如下：初潮年龄行经期（天）/月经周期（天）末次月经时间（或绝经年龄）经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等 。（3）、已婚女性妊娠胎次、分娩次数 ， 有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史 ， 计划生育情况等 。