慢性肾衰竭的病例怎么写( 二 ) _病例

[重点评价] 病人水、电解质平衡状况。水肿是否减退。
体重、尿量改变。活动无耐力 [相关因素] 心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力。
病情严重，反复出现胸闷、气促、呼吸困难等不适。胃肠道瘀血引起食欲不振、进食减少。
[主要表现] 生活不能自理。活动持续时间短。
主诉疲乏、无力。[护理目标] 病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。
掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动计划。[护理措施] 鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。
根据心功能决定活动量：心功能Ⅰ级：避免重体力活动，一般体力活动不受限制。心功能Ⅱ级：避免较重体力活动，一般体力活动适当限制。
心功能Ⅲ级：严格限制体力活动。心功能Ⅳ级：绝对卧床，生活护理由护士完成。
【慢性肾衰竭的病例怎么写】 逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。
指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。[重点评价] 病人活动量、活动耐力及持续时间。
自理能力是否恢复或增强。五、预感悲哀 [相关因素] 疾病的影响。
对治疗及预后缺乏信心。对死亡的恐惧。
[主要表现] 精神委糜、消沉、失望。容易激动。
治疗护理欠合作。[护理目标] 病人对治疗有信心，情绪稳定。
具有良好心态，主动配合治疗。[护理措施] 病人出现呼吸困难、胸闷等不适时，守候病人身旁，给病人以安全感。
耐心解答病人提出的问题，给予健康指导。与病人/家属建立融洽关系，避免精神应激，护理操作细致、耐心。
尽量减少外界压力刺激，创造轻松和谐的气氛。提供有关治疗信息。
2.病例怎么写第一节病案书写的一般要求及注意点
1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。
2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。
3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。
属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。
4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。