1、
2、
委托人：（签名或盖章）
被委托人：（签名或盖章）
_______年_______月________日
注：委托代理人须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书 。

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