1、
2、
委托人:(签名或盖章)
被委托人:(签名或盖章)
_______年_______月________日
注:委托代理人须写明代理权限,特别授权的,应写明授权的具体范围:代为起诉,陈述事实,参加辩论和调解,代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求,提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书 。
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