3. 要高度提炼太流水账的病历对阅读者来说简直是折磨,要逐行的去寻找病历中的重点 。有时候仅仅主诉就可以告诉别人这个患者是什么病,多长时间 。
如,反复咳痰、喘息15年,加重伴气促2天 。这就是主诉了,主诉,一定要经过提炼,而且算上标点符号不能超过20个字数,这点非常考验一个医生的归纳和总结,考验着书写者对疾病的认识,对具体病人的认识,写好了,非常能够看出水平 。
真要说病历锻炼医生锻炼得最明显的,就是这些写主观内容的部分 。高度总结高度提炼又不失原意,这是锻炼的目标 。
譬如首程,很多人都喜欢从现病史复制粘贴,好一点的,则是对现病史进行缩写,复制粘贴后删删减减也能搞定 。但是,无论是从锻炼的效果、易读性甚至时间花费都不如另一个办法 。
曾有科室要求,病例特点的现病史不能超过三行,无论什么病,都是三行 。刚开始觉得非常不习惯,总觉得三行根本不足以说清病情;但到熟练后就明白,根据自己的主要诊断来写病例特点,三行经常是足够有余了,再复杂的什么症状待查,也不必超过五行 。
只要脑子清楚,不用复制粘贴,直接一句话说完,是最快又最锻炼对病情快速掌握的方法 。例如,SLE(系统性红斑狼疮)这样的就抓住“多器官受累,出现了什么提示器官受累的症状”,气促的抓住鉴别诊断的最主要特征,肾病综合症的抓住诊断标准和并发症,肝硬化的抓住病因和并发症 。
写好一份病历,掌握这三点是十分必要的,客观真实要求病历书写者求真,这是最基本的要求,而具体详细,则要求病历书写者首先在书写病例时,尽可能做到细致 。
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