1.胃出血病例怎么写【突然呕血的主诉怎么写】既往病史 胃溃疡 药物过敏 无 其他自己可以填写 就诊日期 自己填 就诊医院自己填 科室 消化内科 主诉：上腹胀痛 ， 伴解黑色便3周 现病史：3周前不明原因出现上腹胀痛 ， 呈阵发性 ， 以剑突下为主 ， 伴解黑便2次 ， 量约30ml左右 ， 伴头昏及眼花 ， 软困乏力 ， 伴反酸 ， 伴恶心及呕吐 ， 呕出胃内容物 ， 无呕血 。
当时未给予处理 。一直迁延至今 。
患者病后无发热 ， 无畏寒发热 ， 无咳痰 ， 无胸闷气促 ， 无晕厥 ， 精神食欲欠佳 ， 小便正常 。既往史：2008年诊断为慢性胃窦炎 ， 2010年诊断为胃溃疡 ， 无高血压、无肝炎、肺结核病史 ， 无药物过敏史 ， 外伤大手术史：无 个人史：无不良生活习惯 。
月经婚育史：未婚 ， 月经正常 家族史：家族成员中无遗传病史 。体格检查 T36.50C P92 次/分 R 18次/分 Bp96/71mmHg发育正常 ， 营养差 ， 表情痛苦 ， 面容急性 ， 神志清醒 ， 皮肤粘膜无黄染 ， 眼结膜苍白 ， 面色苍白 ， 淋巴结无肿大 。
头颅无畸形 ， 五官端正 ， 咽充血（—） ， 扁桃体无肿大 ， 无化脓 ， 无滤泡增生 。颈软 ， 无抵抗 ， 气管居中 ， 甲状腺无肿大 ， 无血管杂音 ， 胸廓无畸形 ， 双肺语音、语颤匀强 ， 双肺呼吸音清晰 ， 叩诊呈清音 ， 未闻及干湿性罗音 ， 心前区无隆起 ， 心尖搏动正常 ， 未闻及震颤 ， HR92次/分 ， 律齐 ， 心音有力 ， 无杂音.腹平 ， 剑突下压痛+- ， 无反跳痛 ， 肝脾未触及 ， 肠鸣音4-5次/分 ， 无移动性浊音 。
肛门、直肠、外生殖器未检 ， 四肢脊柱无畸形 ， 生理反射存在 ， 未引出病理反射 。辅助检查：血常规：WBC:7.5*10*9/L,HGB:87g/L,RBC:2.86*10*12/L,HCT:26.8% 。
初步诊断： 1、上消化道出血 2、失血性贫血 治疗意见：抗炎、止血、保护胃黏膜、支持对症治疗 入院治疗 医师签名：xxx 。
文章插图