1.手术记录、术后记录的书写 100分手术记录的书写
手术记录由手术医师或第一助手书写于“手术记录单” ， 上级医师审签 。在手术后24小时内完成（危重病人及时完成） 。其内容包括：
(1)手术日期及时间 。
【手术后天数怎么写】(2)手术前诊断 。
(3)手术名称 。
(4)手术后诊断 。
(5)参加手术的医务人员 。
(6)麻醉方法和麻醉人员 。
(7)麻醉前用药及术中用药 。
(8)手术过程 。如病人体位、皮肤消毒及铺巾方法 ， 手术切口、显露方法 ， 探查过程和发现 ， 决定继续手术的依据 ， 手术的主要步骤 ， 所用缝线的种类和号数 ， 缝合方式 ， 引流材料及其放置位置和数目 ， 吸出物或取出物名称、性质和数量 ， 曾送何种标本检验、培养或病理检查 ， 术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果 ， 出血量及输血量 ， 输液内容及数量等 。
(9)术中如遇意外 ， 应详细记录其抢救措施及过程 。
术后记录
(1)手术结束应及时写术后医嘱 。
(2)手术者或助手应在手术结束 ， 送病人回病房后 ， 在病程录中写好术后记录（在横行适中位置用红笔标明“术后记录”） ， 方能离开病区 。扼要记录术中重要了现及处理情况 ， 术后患者的全身和局部情况 ， 应用何种引流、 ， 引流管处理注意点 ， 术中输血、输液及用药情况 ， 术后麻醉注意事项、体位 ， 血压、脉搏、呼吸测量方法及时间 ， 术后继续输血、输液、用药名称及剂量 ， 术后可能出现的并发症及防治措施等 。
出院记录
出院记录是病人住院诊治过程的小结 ， 是随诊（或随访）时重要的参考资料 ， 由经治医师书写 ， 上级医师审签 。出院记录书写在“出院记录”专页上 ， 一式两份 ， 一份与病历一起留存归档 ， 另一份附在门诊病历上 。
出院记录内容包括：
(1)一般项目：姓名、性别、年龄 。入院科别、出院科别、床号、门诊号、住院号、入院时间、出院时间、住院天数、入院诊断、出院诊断等 。
(2)住院治疗经过：入院时主要病史、阳性体征、实验室检查阳性结果、住院期间的病情变化、诊治措施（包括手术方式、药物用量、用法）及疗效等 。
(3)出院时情况：出院时尚存在的主要症状、阳性体征、实验室结果、健康恢复程度、后遗症、切口愈合情况、是否带有引流管等 。
(4)出院时医嘱：包括休息时间、饮食、治疗（药物剂量、疗程及其他）、劳动力鉴定、复诊时间及要求等 。
(5)记录日期、记录者签名 。实习医师书写时须经上级医师审签（交病人保存的一份 ， 上级医师签字用蓝笔） 。
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