脚动手术病历怎么写( 二 ) _动手术

胸部胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90° ，胸壁无肿块及扩张血管，无压痛。肺脏视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm 。听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。
心脏视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。
叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm 。
左（cm）肋间右（cm） 2 Ⅱ 2.0 3 Ⅲ 3.5 4 Ⅳ 6.0 Ⅴ 8.0 听诊：心率80/min ，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。未闻及心包摩擦音。
腹部视诊：平坦，双侧对称。未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
触诊：腹软，无压痛、肿块，肝脾未触及。叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第五肋间，肝区无叩击痛，无腹部移动性浊音。
听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门外生殖器发育正常，无皮疹、红肿、溃疡、结节，外尿道口无分泌物。
肛区无痔无瘘管。脊柱及四肢见专科情况。
神经系手、足自主运动及感觉正常，肱二头肌腱、三头肌腱反射存在、跟腱反射正常，腹壁反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。骨科情况左小腿外旋30° ，左小腿中段肿胀明显，皮肤发亮，无破损，皮下瘀血呈青紫色。
左小腿中段触痛明显，有环形压前及纵向挤压痛，有异常活动，骨传导音中断。左腓骨小头下方3cm处亦有明显压痛。
左患肢比健侧缩短2cm 。左足背动脉可扪及，左足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同，足趾自主活动，且感觉正常。
左膝、踝、髋关节外观无畸形，被动活动可达正常范围。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。
双上肢对称，活动及感觉均正常。右下肢各关节活动及感觉亦正常。
【脚动手术病历怎么写】 检验及其他检查血像：白细胞计数6*109/L ，中性73% ，淋巴27% ，红细胞4*1012/L ，血红蛋白125g/L 。X线摄片：在胫骨中段有一外上向内下走行的螺旋形骨折线，骨折断端分离0.5cm ，远端上移2.5cm ，力线不正，内成角约15° ，前成角约5° ，左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线，远端外侧移位。
左胫骨平台正常；左踝榫眼关节间隙相等，关节面光滑。
2.求写一个骨科手术病历入院病历姓名袁立民工作单位上海机床铸造厂工厂性别男住址上海市黄河路800弄71号年龄 33岁入院时间 xxxx-x-x xx:xx 婚否已病史采取日期 xxxx-x-x籍贯江苏无锡市病史记录日期 xxxx-x-x民族汉病情陈述者本人主诉左小腿跌伤、疼痛、活动障碍3小时。
现病史患者今晚20:00因工作中不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地，当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀；被人救起后，未作任何处理，即用车送来本院急诊室。伤后意识始终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。