脚动手术病历怎么写( 四 ) _动手术

叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm 。
左（cm）肋间右（cm） 2 Ⅱ 2.0 3 Ⅲ 3.5 4 Ⅳ 6.0 Ⅴ 8.0 听诊：心率80/min ，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。未闻及心包摩擦音。
腹部视诊：平坦，双侧对称。未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
触诊：腹软，无压痛、肿块，肝脾未触及。叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第五肋间，肝区无叩击痛，无腹部移动性浊音。
听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门外生殖器发育正常，无皮疹、红肿、溃疡、结节，外尿道口无分泌物。
肛区无痔无瘘管。脊柱及四肢见专科情况。
神经系手、足自主运动及感觉正常，肱二头肌腱、三头肌腱反射存在、跟腱反射正常，腹壁反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。骨科情况左小腿外旋30° ，左小腿中段肿胀明显，皮肤发亮，无破损，皮下瘀血呈青紫色。
左小腿中段触痛明显，有环形压前及纵向挤压痛，有异常活动，骨传导音中断。左腓骨小头下方3cm处亦有明显压痛。
左患肢比健侧缩短2cm 。左足背动脉可扪及，左足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同，足趾自主活动，且感觉正常。
左膝、踝、髋关节外观无畸形，被动活动可达正常范围。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。
双上肢对称，活动及感觉均正常。右下肢各关节活动及感觉亦正常。
检验及其他检查血像：白细胞计数6*109/L ，中性73% ，淋巴27% ，红细胞4*1012/L ，血红蛋白125g/L 。X线摄片：在胫骨中段有一外上向内下走行的螺旋形骨折线，骨折断端分离0.5cm ，远端上移2.5cm ，力线不正，内成角约15° ，前成角约5° ，左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线，远端外侧移位。
左胫骨平台正常；左踝榫眼关节间隙相等，关节面光滑。
3.病例怎么写第一节病案书写的一般要求及注意点
1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。
2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。
3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。