尺骨骨折病例怎么写( 三 )


伤后患者未食未眠,未解大小便 。既往身体健康,否认肝炎、结核病史,无类似外伤史 。
否认药物过敏史 。体 格 检 查 T :37.1℃,R :22次/分,P:88次/分,BP:120/70mmHg 。
神志清楚,平车推入,查体合作;心肺腹未见明显异常 。专科情况:左小腿中下段可见轻度肿胀,未见皮肤破损,无活动性出血;触之有疼痛,骨擦为阳性,局部有叩痛,纵叩痛亦为阳性,足背皮温正常,足背动脉搏动正常;患肢血运、感觉正常;脊柱余肢正常,余无特殊 。
门诊资料:2009-*-*我院X线示:左胫骨中下段螺旋形骨折,骨折端未见明显移位 。初步诊断:左胫骨中下段螺旋形骨折 。
鉴别诊断:无需鉴别 。处理:1、建议住院治疗完善(患者拒绝) 。
2、石膏固定,给予脱水、消肿、止血治疗 。3、全休两月来复查X线片 。
4、不适随诊 。*****(指签名) 。
6.病例怎么写第一节 病案书写的一般要求及注意点
1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写 。有实习医师者,除入院记录外,另由实习医师系统书写入院病历 。入院病历不可代替入院记录 。在病史询问及体格检查时,住院医师应指导实习医师进行 。
2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后,经过综合分析、加工整理后书写 。所有内容与数字须确实可靠简明扼要,避免含糊笼统及主观臆断;对阳性发现应详尽描述,有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入 。各种症状和体征应用医学术语记录,不得用诊断名词 。患者提及以前所患者疾病未得确诊者,其病名应附加引号 。对与本病有关的疾病,应注明症状及诊疗经过 。所述各类事实,应尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点,急性病宜详询发病时刻 。
3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外,对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录 。所有未愈伤病,不论病史久暂,均应列入现病史中;已愈或已久不复发者方可列入过去病史 。在列述诊断中,也应将当前存在,尚痊愈的伤病名称逐一列举 。
属于他院转入或再次入院的患者,均应按新入院患者处理 。由他科转入者应写转入 。由本科不同病区或病室转入者,只需在病程记录中作必要的记载与补充即可 。
4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成,最迟须在患者入院后24小时内完成 。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时,则详细病程记录务须及时完成;入院病历可待情况许可时补足 。大批收容时,由主任医师酌情规定完成病历的时间 。
5.除产科及大批同类病患者入院外,不可采用表格代替病历;如需用表格式病历,须经院长批准 。
6.疾病诊断和手术名称及编号,采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》(最新版),便于统计和分析 。所用译名暂以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社出版)为准,疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者,可用原文或拉丁文 。
【尺骨骨折病例怎么写】

尺骨骨折病例怎么写

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