术后包扎双眼会给患者带来生活上的不便,请理解并找家人照顾 。不用眼时,尽量闭目休息,防止眼球活动过多而影响植片愈合 。
4.完整病例怎么写病历它包含首次病志,入院记录,出院记录,病程记录,做手术的有手术记录 。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为 。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整 。
住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 。病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确 。
书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名 。
5.病例分析怎么写中医科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点2008-03-08 18:291.一般项目 :同西医住院病历,另加发病节气 。
2.主诉 :描写病人自觉主要痛苦(症状)和发生时间 。3.现病史 :详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过,主症的性质、程度及有关兼证,疹 治过程和效果反应 。
4.既往史 :简述过去曾患过何主要疾病,时间和治疗情况,反映与本病有关的一些资料 。5.其他史 :包括个人史、家族史 。
如系妇女,要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史 。6.四诊检查 :分清主次,突出重点,叙述四诊所得的客观资料 。
主要内容如下: (1)望诊:神色、体态、舌(质、苔色、湿润度、形状),其他异常现象(如口腔、耳、鼻、眼、爪 甲、斑疹、白等),有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量,儿科三关指纹等 。(2)闻诊:声音(语音、气息及有关异常情况,如咳声、痰鸣声、呕呃声等),气味(包括分泌物、排泌物的气味) 。
(3)问诊:现在主要症状及其他兼症 。(4)切诊:切脉(三部九候),按腹部及有关头颈、**、四肢、脊柱、关节等 。
7.辨证分析 (1)辨清病因、病机、病位 。(2)分析和确定中医病名、证型,提出类证鉴别的依据 。
(3)估计病情的发展、预后 。8.体检摘要 T、P、R、BP,阳性体征及有关的阴性体征 。
9.理化检查 列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间 。10.初步诊断 写在右下方 。
先中后西,双重诊断(确无对应西医诊断例外) 。中医:病名,证候类型和分期,并病者可填一个以上的诊断[例如:①肺痨(阴虚型)②肺痈(溃脓 期) 。
西医:按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如:①肺结核;②肺脓疡] 。11.签名 必须按级审查负责,签署全名于右下方 。
中医(中西医结合)病历书写范文 住 院 病 历 姓名:. 性别:男 年龄:5岁 民族:. 出生地: . 婚况:未婚 职业:. 单位:. 邮政编码:.. 常住地址: 。入院时间:2002年4月13日10时 病史采集时间:2002年4月13日10时 病史陈述者:患儿母亲 可靠程度:基本可靠 发病节气:清明后 主诉:反复发热、咳嗽5天 现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善 。
于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院 。入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调 。
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