记录完另起一行右首签全名 。（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价 。
要多体现护理手段，而不是只执行医嘱 。（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中 。
另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录 。（4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因 。
（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷 。（6）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量 。
（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录 。一级护理每天记录，二级护理2~3天记录，三级护理3~5天记录 。
7. 护士如何书写护理记录 1、书写护理记录时间具体到分钟 。
2、书写中注意记录应衔接紧密，2113不留空行，签全名，以PIO记录思路体现护理行为 。
3、记录化验检查的阳性结果，不要求书写属于主观分析的内容 。
4、无创性的操作包括：术前准备，术后病人5261的感觉、不良反应、生命体征变化等，需详细记录 。
5、对有创性的护理操作，不管病人是否选择做都要在有关记录上签名，以示知情同意 。
6、护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤，如：插胃管时抽出胃液、在操作中4102病人的情况、操作者签名 。
7、护理记录内容应包括非操作性的1653护理措施的记录，如巡视病房、重要的教育内容及告知性的护理措施 。
8、临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应情况 。
9、病人有症状时医生未给予处理意见，专嘱观察，观察同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和嘱观察内容 。
10、危重病人记录单应特别强调时间性、包括患者病情变化时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作的时间、各科专家会诊的时间、病人死亡的时间 。具体属到分钟 。
11、上级护士长查房记录时要记录时间和查房者 。其他具体内容记录在另一查房本 。
8. 一般护理记录单如何写 一.首次护理记录的内容包括： 1、入院时间、入院方式、诊断； 2、主诉不适症状； 3、生命体征； 4、护理查体获得的阳性体征； 5、生活自理情况（包括异常情况或残疾）； 6、护理级别； 7、医嘱饮食要求； 8、治疗、护理措施实施情况及效果； 9、重要的告知项目、效果 。首次护理记录规范样例 1 2.4 5:30 于5:10平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级” 。右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg,30ug/min输液中，液体余200ml 。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧 。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg 。口唇发绀，双下肢轻度指压痕 。Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示：窦律，心率110次/分 。硝普钠调至50ug/min 。行心电图检查，采血标本急检肾功、离子 。告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解 。首次护理记录规范样例 2 7.18 9:00 于8:30平车推入病房，诊断为“脑出血” 。呈浅昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏 。左侧肢体肌力Ⅴ 级，右侧肢体肌力Ⅰ 级 。心电监护示：窦律 。特级护理，禁食水 。吸氧3L/min 。在征得家属同意后给予约束带约束四肢 。行术前准备，头部备皮，采血交错送检 。硝普钠以10ml/h输液泵中 。首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写 。二.住院过程记录 住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等 。三.手术患者护理记录的内容 内容包括几点回病房；用的什么麻醉方式，做的什么手术；回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量；清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果；患者自述的感觉；次日手术者应记录术前准备，用药及睡眠情况等 。