受伤申请怎么写( 三 )


被告: 某 公司,地址:……
法定代表人: 名字 任 某 职务
联系电话:……
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在什么时间受伤为工伤 。
事实及理由:
申请人是……公司职工,年、月被招入公司,担任**工作,在年、月、日上班时间,因为公司发生**工作事故,致使申请人受到严重伤害 。申请人受伤后,在**市**医院住院治疗,现已治疗*个月,花费医药费**元 。
根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤 。
此致
**县(市)劳动保险部门
申请人(签字):**
年??月??日