患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的 ， 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书 。第二章 病历书写第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等 。
第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目 。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目 。
第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录 。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史 ， 阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果 ， 诊断及治疗意见和医师签名等 。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等 。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟 。
第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成 。第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录 ， 重点记录观察期间病情变化和诊疗措施 ， 记录简明扼要 ， 并注明患者去向 。
抢救危重患者时 ， 应当书写抢救记录 。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行 。
第三章 住院病历书写第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等 。第十七条 入院记录是指患者入院后 ， 由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料 ， 并对这些资料归纳分析书写而成的记录 。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入 。
6. 关于写病历 病历简要：患者主因“乏力 ， 浮肿伴面部皮疹3年 ， 加重2月”收住 。
入院查体：T 36.5℃ BP 100/60mmHG 贫血貌 ， 颜面散在红色小红疹 ， 面颊见片形红斑 ， 双手背散在针尖样皮疹 ， 眼睑中度浮肿 ， 睑结膜苍白 ， 咽无充血 ， 双肺呼吸音清 ， HR:85次/分 ， 律齐 ， 未闻及病理性杂音 ， 腹软 ， 无压痛 ， 反跳痛 ， 移动性浊音H ， 双下肢无浮肿 。查血常规：白细胞3.0*109H ， 中性粒细胞45.9% ， 血红蛋白54gh、血小板125*109h 。
尿常规：蛋白4+ ， 潜血3+ ， 白细胞8.4个/hp 。红细胞53.1个/hp 。
细菌数正常 。生化：钙1.78mmol/L 。
尿素氮22.1mmol/L 。肌酑304.9mmol/L 。
尿酸602.5mol/L 。白蛋白17.8g/L 。
甘油三脂10.69mmol/L 。总胆固醇10.62mmol/L 。
补体C??3 43.5mg/dl 。2gA 392mg/dl 。
便常规正常 。HBV-M ， 抗HW(-) 。
24小时尿蛋白定量4.8g 。胸片、心电图都正常 。
B超：右肾11.5*5.5cm 。左肾11.9*6.3cm 。
皮膸质分界欠清晰 。患者目前临床表现为肾病综合症伴肾衰竭 ， 血象异常 ， 低补体血症 ， 面部皮疹 。
自身抗体两项结果为阳性 。考虑系统性红斑狼疮可能性大 。
一周后出院复查血常规：白细胞3.4*109h ， 血红蛋白58.9H ， 血小板172*109H 。生化：钙1.68mmol/L 。