3. 谁知道首次病程记录的格式 病程记录书写格式
（一）首次病程记录书写要求
1.首次病程记录应摘要记述一般资料（姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻状况、入院时间及主诉） 。
2.结合病情、查体重要发现及实验室检查结果 ， 对新入院 的病人提出初步诊断 ， 拟诊及鉴别诊断 ， 诊疗方针 。如为疑难病症 ， 要求在三天内根据所有材料进行分析 ， 提出初步诊断 。
3.对危重病人来不及写病历时 ， 应及时书写首次病程记录 ， 包括简要病史 ， 查体及实验室阳性结果 ， 以及入院后病情变化 ， 做了那些处理及其效果 。扼要提出临床观察的具体内容 ， 估计病情可能发生变化 。
（二）病情记录书写要求：
1.病情危重多变者 ， 应随时记录；重病人至少每天记录一次 ， 危重患者主治医师最少应写病程记录一次 。慢性病或病情较稳定者可视需要简要记载 ， 但不能少于每周1次 。
2.病程记录 ， 由住院医师或实习医师按时间的先后次序记录 ， 住院医师对实习医师所写的记录 ， 必须随时检查其准确性 ， 并做必要的修改和补充 ， 每次记录均需签名 。
3.病程记录包括下列内容：
(1)患者当前自觉症状 ， 病情变化 ， 体检及化验的重要发现 ， 诊治工作进行情况及对病情的分析 。
(2)中医辩证施治情况 ， 如证型改变、方药变换 ， 中医的观察分析等 。
(3)新诊断或原诊断修改的根据 ， 病情特殊变化的判断 ， 处理及后果 。
(4)主任医师、主治医师及其他上级医师查房巡诊或会诊时意见 ， 应详细如实的加以记录 。
(5)行政领导的重要指示 ， 患者家属或单位负责人所提供的重要事项 。
(6)一切手术诊疗记录 ， 应有术前小结（讨论）手术记录（包括手术步骤、手术的主要所见、病人术中情况）及术后记录 。
(7)每一阶段检查或治疗后的小结 ， 交接班记录 。
(8)患者出院、转院或死亡时 ， 应总结入院后的病情演变 ， 诊疗工作的经验教训 ， 记录出院时情况 ， 最后诊断及嘱咐 。
4. 如何书写病程记录 病程记录书写要求（一）首次病程记录书写要求1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成 。
首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6,14:30） 。2、首次病程记录包括：（1）姓名、性别、年龄；（2）病例特点：主要临床症状和体征 ， 辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复） 。
（3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳 ， 简明扼要地提出拟诊理由） 。（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释 ， 要提出自己独立见解 ， 还可以引经据典 。
（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等） 。如诊断非常明确 ， 可列出治疗计划 。
危重抢救病例应详细记录抢救情况 ， 用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项 。（二）日常病程记录书写要求1、病危病例随时记录 ， 并注明具体记录时间（几时几分） ， 每天最少1次；一级护理的病例最长2天记录1次；二级护理的病客最长3天记录1次；三级护理的病客最长5天记录1次 。