2、入院后急危重病客随时记录上级医师的查房；一级护理的病例3天有1次高年主治医师或副高以上医师查房记录；其它护理级别的病例5—7天有1次副高以上查房记录 。3、下级医师应及时、准确地记录上级医师查房指示 ， 内容包括对病情分析、诊断的修正、补充意见及进一步采取诊疗措施的计划及其理由 。
记录上级医师查房或家属、单位意见及要求时 ， 应写明上述人员的全名 ， 并要上述人员签字 。在横行适中位置标明上级医师查房记录（红色印章） ， 下级医师书写完毕后及时交查房的上级医师审阅 ， 查房的上级医师应在下级医师完成上级医师查房记录24小时之内完成修改和审签 。
4、如为副主任医师人员管理患者并记录病程 ， 书写上级医师查房记录时 ， 按照规定的时间和要求 ， 将本人的查房记录按要求的上级医师查房记录格式书写即可 。如：今日某某副主任（主任）医师查房…… 。
记录完毕后 ， 仍签自己的名字 。格式如下：2002—12—10 8:30 副主任医师查房 某某某副主任医师查房 ， 补充的病史和体征、诊断依据 ， 鉴别诊断的分析 ， 诊疗计划 。
签名：XXX/XXX5、上级医师是指病区的医疗小组组长（要求具备主治医师或以上资格） ， 应承担审查修改下级医师书写的各种记录的责任 。下级医师书写的各种记录经上级医师审阅合格 ， 原文未修改的 ， 上级医师应在下级医师的签名上用蓝黑墨水签署自己的全名以示负责 。
（四）疑难病例讨论记录书写要求 对入院3天内未确诊 ， 组织全科讨论 ， 由科主任主持；对全科讨论后仍未确诊或涉及多科讨论 ， 由所在科主任或和医务部主任主持 。内容要有参加人员及其职称 ， 讨论意见和病情分析 ， 并在横行适中位置标明疑难病例讨论记录（蓝黑墨水） 。
格式如下：2002—10—26 10:30 疑难病例讨论记录 讨论日期：主持人：参加人员及职称：讨论意见：签名：XXX/ XXX 。
7. 病历书写规范怎么写 以下是病程记录基本时间要求：
1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成 。
2、日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录 ， 每天至少1次 ， 记录时间应当具体到分钟 。对病重患者 ， 至少2天记录一次病程记录 。对病情稳定的患者 ， 至少3天记录一次病程记录 。
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成 。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等 。
4、（副）主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成 。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等 。
5、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成 。
6、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成 。
7、阶段小结是指患者住院时间较长 ， 由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结 。要求每月至少一次 。
8、抢救记录是指患者病情危重 ， 采取抢救措施时作的记录 。因抢救急危患者 ， 未能及时书写病历的 ， 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记 ， 并加以注明 。
9、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录 。应当在操作完成后即刻书写 。