骨折主诉怎么写

1. 胫骨骨折病例怎样写 主诉:摔伤左小腿1小时
现病史:患者自诉于1小时前摔伤左小腿,当即感左小腿疼痛,患肢不能活动,未发现有活动性出血和骨质外露,被急送我院急诊科,行X线检查后见“左胫骨中下段螺旋形骨折”,未行特殊处理,夹板后来骨科诊 。
伤后患者未食未眠,未解大小便 。
既往身体健康,否认肝炎、结核病史,无类似外伤史 。否认药物过敏史 。
体 格 检 查
T :37.1℃, R :22次/分, P:88次/分 ,BP:120/70mmHg 。
神志清楚,平车推入,查体合作;心肺腹未见明显异常 。
专科情况:左小腿中下段可见轻度肿胀,未见皮肤破损,无活动性出血;触之有疼痛,骨擦为阳性,局部有叩痛,纵叩痛亦为阳性,足背皮温正常,足背动脉搏动正常;患肢血运、感觉正常;脊柱余肢正常,余无特殊 。
门诊资料:2009-*-*我院X线示:左胫骨中下段螺旋形骨折,骨折端未见明显移位 。
初步诊断:左胫骨中下段螺旋形骨折 。
鉴别诊断:无需鉴别 。
处理:1、建议住院治疗完善(患者拒绝) 。
2、石膏固定,给予脱水、消肿、止血治疗 。
3、全休两月来复查X线片 。
4、不适随诊 。
*****(指签名)
2. 骨折出院小结怎么写 列如:
出 院 记 录
2012-4-23 2PM
患者李璐,女,22岁,于2012-4-7 14:42:14以“摔伤骶尾部疼痛、活动受限2年 。”为主诉由门诊以“尾骨陈旧骨折脱位”为诊断收住我病区,经治好转,于2004-4-23 14:42:14出院,共住院16天 。
入院情况:入院时见:神志清,精神可,患者骶尾部疼痛活动受限,压痛(+),疼痛无放射 。双下肢皮肤感觉正常;双下肢皮肤感觉正常;双下肢肌力正常,双下肢各关节活动度正常;双侧膝反射正常,双侧跟腱反射正常,双侧髌阵挛(-)、,双侧踝阵挛(-),双侧巴彬斯基征(-) 。鞍区感觉正常,肛门反射正常 。各种生理反射存在,病理反射未引出 。
入院诊断:中医诊断:尾骨陈旧骨折脱位
骨断筋伤,气滞血瘀
西医诊断:尾骨陈旧骨折脱位
诊疗经过:入院后完善各项入院检查,经患者及其家属知情、选择并签字同意后于2004年4月12日在局部浸润麻醉下行尾骨切除术,术程顺利,术后病人安返病房,中西医药物治疗,刀口常规外科换药,拔除引流条,刀口一期愈合拆线,指导其适当行功能锻炼 。
出院诊断:中医诊断:尾骨陈旧骨折脱位
骨断筋伤,气滞血瘀
西医诊断:尾骨陈旧骨折脱位
出院情况:现患者病情明显好转,各症状均较术前明显减轻 。刀口一期愈合拆线,无红肿、渗出 。
出院医嘱:
1、继续卧床1周 。
2、继续适当行功能锻炼 。
3、定期每月门诊复查,不适随诊 。
出院带药:无
3. 胫骨骨折病例怎样写 主诉:摔伤左小腿1小时现病史:患者自诉于1小时前摔伤左小腿,当即感左小腿疼痛,患肢不能活动,未发现有活动性出血和骨质外露,被急送我院急诊科,行X线检查后见“左胫骨中下段螺旋形骨折”,未行特殊处理,夹板后来骨科诊 。
伤后患者未食未眠,未解大小便 。既往身体健康,否认肝炎、结核病史,无类似外伤史 。
否认药物过敏史 。体 格 检 查 T :37.1℃, R :22次/分, P:88次/分 ,BP:120/70mmHg 。
神志清楚,平车推入,查体合作;心肺腹未见明显异常 。专科情况:左小腿中下段可见轻度肿胀,未见皮肤破损,无活动性出血;触之有疼痛,骨擦为阳性,局部有叩痛,纵叩痛亦为阳性,足背皮温正常,足背动脉搏动正常;患肢血运、感觉正常;脊柱余肢正常,余无特殊 。