出院病程怎么写( 二 ) _病程

18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确。19、无入院初步诊断。
20、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误。21、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期。
22、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏。23、低年级住院医生未按规定书写入院病历。
24、入院记录无书写医师签名。25、未取得执业医师资格证书和注册证书的住院医师书写的入院记录无上级医师审签及日期。
2/项 2/项 4/项 2/项 3/项 2/项5 4/项 2/项 2/项 25 5 病程记录25分1、未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录。2、未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录。
3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划。4、入院48小时内无主治医师首次查房记录。
5、诊疗计划不全面、不具体。6、病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录。
7、重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告知。8、病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见。
9、重要的治疗措施未记录或记录不全。10、病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析。
11、无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见或检查不当。12、重要操作未记录或。
3. 不足 24小时写了24小时内入出院记录,还需要写首次病程记录、抢救一、根据《病历书写基本规范（试行）》2012版的相关内容（以下简称试行），患者入院不足24小时出院的，应该要有首次病程记录、抢救记录、出院记录。
二、根据（试行）第三章内容
1、二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
结论：此处明确规定，患者入院不足24小时出院的，要有入院记录和出院记录。
2、第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容：
（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
结论：患者入院不住24小时就出院的，也应该书写首次病程记录，并且应该在病人入院8小时内完成。
3、病程记录的要求及内容：
【出院病程怎么写】（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
结论：患者入院不住24小时就出院的，也应该书写抢救记录，而且规定在6小时内完成。当然，如果病人没有抢救就不要记录。
4. 病例怎么写第一节病案书写的一般要求及注意点
1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。